乳腺癌患者放化疗的护理措施

张贵玲 郭素辰 王志芹

乳腺癌为女性常见的恶性肿瘤之一，是一个以手术治疗为主，以放射治疗(Radiation)和化学治疗(Chemotherapy)等措施为辅的全身性疾病［1］。近年来，随着手术治疗，放化疗等综合治疗的发展，乳腺癌患者的生存有所改善。放化疗是防治肿瘤复发转移、延长无病生存期和总生存期的重要治疗方法，但是有一定副作用，常使患者产生畏惧、焦虑、抑郁心理，不能接受和配合治疗。良好的护理可以减轻放化疗的副作用，使病人能够坚持放化疗。本文就乳腺癌患者放化疗护理的几点措施阐述如下。

1 化疗静脉通路的建立与护理

乳腺癌患者多数需行化学治疗，建立静脉输液通道则成为一个重要问题，在用药期间应注意以下方面:

1．1 避免使用患侧上肢静脉输液 因乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫术后易引起患侧上肢水肿，静脉输液可能加重体液回流障碍，化疗患者疗程长，大多数化疗药物对血管壁有刺激性，长期应用外周血管静脉输注化疗药物可引起静脉炎，以致血管变硬，血流不畅。化疗药物外渗则会导致组织坏死。所以应用外周血管输液时，应避免使用患侧上肢静脉，尽可能选择健侧上肢外周血管合适的小静脉穿刺，切忌在同一部位反复穿刺，以免因血管受损致药物外渗，为避免这一情况的发生，可以选用静脉留置针。

1．2 经外周穿刺中心静脉置管PICC PICC是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，将导管送达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，减少静脉炎的发生。PICC是从外周静脉进行置管，还可在超声引导下进行穿刺置管，操作过程相对安全，但是需要每周冲管一次并护理穿刺部位。使用时间可达半年左右，其感染和血栓的几率不到1%［2］。如果有一个有经验的团队可以放置和维护PICC，那么PICC是一个合理的、高性价比的静脉输液通道，并且可以降低许多传统的中心静脉穿刺导致的并发症，例如减少气胸和血气胸的发生。

1．3 植入式静脉输液港 Implantable Vascular Access Devices(ports)其为一种埋藏于皮下组织，可长期留置的中心静脉输液装置，由供穿刺的注射座和导管两部分组成，二者均埋藏于皮下组织［3］。静脉港的维护需求小，每月只需冲封管1次，感染机率较低，对日常生活影响小，不妨碍洗浴。但静脉输液港也存在一定的并发症，如导管渗漏、导管脱落、皮肤感染、过敏、纤维蛋白鞘形成、导管堵塞、导管夹闭综合征等。多选用经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置港，穿刺过程中有可能发生严重的并发症，如气胸、血气胸，严重者甚至死亡，并发症发生率约为5．1%［4］。临床使用过程中应密切观察、及时发现并发症并给予相应处理。例如导管脱落至心脏、肺血管时，可以通过介入的方法取出。此外，静脉输液港相对于PICC价格昂贵。

1．4 熟练掌握穿刺技术 外周静脉穿刺时，认真选择合适的血管，穿刺前应仔细了解血管的特点，看清走向，摸清深浅和粗细，力求一针见血，减轻患者的畏惧心理、减少发生渗漏的几率。无论选择何种静脉通道，操作均应严格执行无菌原则，特别是PICC和静脉输液港，以防深静脉血栓性静脉炎的发生。使用静脉港还需注意穿刺时应脉冲式推液方法，以免损坏静脉港。

1．5 注重医患沟通 良好的医患沟通可以避免许多不必要的麻烦，并改善医患关系，有助于医疗和护理措施的落实，也有助于患者的康复。在输入化疗药物期间，护士应主动与患者沟通、勤巡视、多观察，发现问题及时处理。告知患者在静脉输液过程中应注意的问题，如在化疗过程中，药物外渗或出现静脉炎要迅速对症处理，减少药物渗出和减轻对组织的刺激，防止皮肤坏死。

1．6 药物外渗 化疗药物外渗可导致局部组织坏死，一旦形成皮肤溃疡，经久不愈，因此，药物外渗重在预防。化疗药物应按要求配制，先以不含化疗药物的液体穿刺血管，待穿刺成功，确无液体外渗后再输注含有化疗药物的液体。静脉推注时，应先回抽，见回血后方可推注。推注过程中，重复回抽观察，推注速度不宜太快，以免产生渗出及静脉炎。静脉点滴时，应定时巡回观察，化疗药物推注或点滴结束后，再换上不含化疗药物的液体冲洗静脉。化疗药物一旦产生外渗，应立即停止用药，推注地塞米松5 mg后拔针，24 h内禁忌热敷，可以冷敷，24 h后局部仍有红肿者，涂以醋酸可的松软膏，或用地塞米松湿敷，疼痛者用利多卡因和氢化考的松琥珀酸钠行局部封闭，地塞米松和庆大霉素交替湿敷，局部已明显坏死形成溃疡者，需外科清创处理。

2 放疗患者的皮肤护理

乳腺癌患者放疗期间可出现放射性皮肤损伤，照射野的皮肤可以出现红斑、表皮脱屑、色素沉着、瘙痒甚至水泡、糜烂等反应，严重时影响治疗进程，所以对于放疗患者皮肤的护理也是一项重要的工作。首先，应保持局部皮肤干燥，必要情况下居家时可以裸露放射野皮肤，避免搔抓，穿宽松、柔软的棉质内衣，防止粗糙衣物的摩擦;局部皮肤禁止用乙醇、碘酊等刺激性的消毒剂;一旦发生渗出、糜烂时可以外敷京万红、紫草油等药物;外出应避免日光照射，可穿长袖上衣、打遮阳伞;照射野皮肤防止碰伤，以免造成皮肤感染。放疗结束后，照射野皮肤仍须继续保护至少一个月。

3 放化疗常见不良反应的预防及处理

3．1 消化道反应 对于化疗而言，消化道反应是最严重且患者最忧虑的副作用，可导致营养不良而影响治疗效果。患者常表现为恶心、呕吐、食欲下降，甚至不能进食，逐渐出现营养不良，而营养不良是癌症患者病情恶化和死亡的主要原因［5］。故应做好治疗前的准备工作，创造良好的治疗环境，告知患者治疗过程中可能出现恶心、呕吐等反应，一般都能耐受，让患者有心理准备;可给予止吐药、质子泵抑制剂和保肝药物等处理;指导患者合理饮食，乳腺癌患者的饮食应注意补充高蛋白、高纤维素、低脂食物，应是粗细粮结合;常吃瘦肉、鸡蛋、酸奶，少食腌制，烟熏、火烤、烤糊焦的食物;多吃富含维生素A、C的蔬菜水果，如猕猴桃，胡萝卜;常吃干果类的食物如芝麻、南瓜子、花生等，另外病人在治疗期间，味觉和食欲可能会有一定下降，应以进食清淡、易消化的食物为原则。还有人主张在放疗和化疗间歇期间，可采用超食疗法进食法，进食浓缩优质蛋白质［6］。不易在饱餐后和空腹时化疗，在饭后2～3 h，使用化疗药最佳。化疗中需勤巡视病房，多与患者交谈，或让其听音乐、看电视，分散其注意力，对于出现的恶心、呕吐等消化道反应需及时处理，患者因消化道反应严重影响进食时需给予静脉营养。

3．2 骨髓抑制 骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。化学治疗和放射治疗以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑，外周血中白细胞总数降低，当白细胞总数低于4×109/L时为白细胞减少，需暂停化疗药，当中性粒细胞绝对值低于1．5×109/L时称为粒细胞减少症，需及时给予升白支持治疗，待白细胞升至正常后继续给予治疗;中性粒细胞绝对值低于0．5×109/L时为粒细胞缺乏症，应给予隔离治疗，限制探视，避免交叉感染。骨髓受抑时导致机体免疫力降低，易导致感染、发热，所以在治疗期间应观察患者体温、外周血象的变化，处理措施主要包括:(1)抗感染:多选择二代或三代头孢类抗生素，剂量足，停药不能过早;也可选择喹诺酮类药物;(2)重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF):当出现粒细胞减少、发热时，应及时给予G-CSF支持治疗，用量根据病情增减，密切监测外周血象的变化;有些患者或有些化疗方案需要常规辅以G-CSF支持治疗，以保证按期实施治疗;(3)其他升白药物:一般放化疗期间均应配合升白治疗，可选择维生素B4、鲨肝醇或理气扶正的中药，如参芪扶正注射液、参芪颗粒等。

3．3 脱发 脱发主要是由于化学治疗所致的“化疗特别现象”。人的正常发根具有高度的代谢活动，有丝分裂也十分活跃。发根的生发组织细胞的倍增极为旺盛，因而也是容易受到化疗药物打击的一个“靶子”。化疗后化疗药物循着血管分布到头皮，再进—步进入到头发的毛囊部位的微小血管，开始作用于发根生发组织细胞，使它们的活跃的细胞分裂暂受抑制。这时，已经形成并长出头皮之外的头发便会在它深藏于头皮之内的根基部分被“砍”了一个“缺痕”。随着头发继续生长，这个“缺痕”便渐渐接近头皮表面(一般为20 d左右)。此时，如果受到外力的牵拉(如抓头皮，梳头等)，头发便易在“缺痕”处折断，无数类似情况的组合便成为脱发。不同的药物引起脱发的程度不同，乳腺癌常用化疗药物易引起脱发的药物较为明显的为阿霉素、紫杉醇、顺铂等。人体化疗后脱发大约出现在开始化疗的2～4周，而毛发的再生出现在化疗结束后3～6个月［7］。目前尚无满意的预防化疗后脱发的药物:虽然有人提出了局部低温和外用米诺地尔、1，25-二羟基维生素D等某些药物可以预防化疗药物的脱发作用，其原理是减少到头皮的血流，相应减少到达头皮的化疗药物，从而减轻或防止脱发。但是临床实践中表明疗效不明显［8］。化疗前应把这一可能产生的问题告知患者，同时也解释绝大多数患者的脱发可以再生，治疗期间可佩带假发，使其有充分的思想准备。

1 陆以佳主编．外科护理．第1版．北京:人民出版社，2000．192．

2 Loughran SC，Borzatta M．Peripherally inserted central catheters:a report of 2506 catheter days，J Parenter Enteral Nutr，1995，19:133-136．

3 张光明．植入式静脉输液港的应用及护理．护理学杂志，2008，2:77-78．

4 Patrick A，Robert P．Complications associated with an implantable vascular access device．Journal of Pediatric Surgery，2006，41:1582-1587．

5 张惠兰，陈荣秀主编．肿瘤护理学．第1版．天津:天津科学技术出版社，2002．153-239．

6 祖晶，荆秀华．晚期肿瘤病人的家庭护理，实用中医内科杂志，2004，18:79．

7 Hussein J．Chemotherapy-induced alopecia:new developments．South Med J，1993，86:489-496．

8 Hidalgo M，Rinaldi D，Medina G，et al．Aphase 1 trial of topical topitriol(calcitriol，1，25-dihydroxyvitamin D3)to prevent chemotherapy-induced alopecia．Anticancer Drugs，1999，10:393-395．