HELLP综合征1例

徐桂芳

患者女，28岁，孕2产1。妊娠35+6周，2个月前发现双下肢水肿，5 d前发现血压高(160/110 mm Hg)，未曾诊治，6小时前开始腹胀痛且渐加重，伴恶心。于2010年2月16日9∶30入院。既往无高血压、肝炎和肾炎病史。查体:T 36.6℃、P 96次/min、R 20次/min、BP 150/110 mm Hg，心肺检查未见异常，肝脾不大，无触疼，腹水症阴性，左上臂内侧及右下臂均见淤血斑，双下肢指凹性水肿(++)，宫高33 cm，腹围105 cm。子宫张力大，宫底部压痛明显。胎方位触不清，未闻及胎心，B超检查:胎儿臀位、双顶径7.8 cm，羊水4.3 cm，胎心无，部分胎盘厚度8.4 cm，回声略强。实验室检查:Hb 134 g/L，WBC 16.2× 109/L，PLT 56×109/L，谷草转氨酶83 U/L，血总胆红素22.5 μmol/L，间接胆红素18 mmol/L，总蛋白41.8 g/L，白蛋白22.8 g/L，球蛋白18 g/L，血凝四项正常。尿中红细胞(++ +)，尿蛋白(++)，血糖4.17 mmol/L。尿素氮514 mmol/L。肌酐140.5 μmol/L，入院诊断:(1)妊娠35+6周待产，臀位; (2)子痫前期重度;(3)HELLP综合征;(4)胎盘早剥;(5)宫内死胎。

入院后给予舌下含服心痛定10 mg，静脉推注硫酸镁5 mg，同时静脉给地塞米松20 mg，入院后1 h急诊在全麻下行剖宫产术。术中排出淡黄色腹水约300 ml，血性羊水约500 ml，以足牵引助娩一死女婴后，胎盘随即娩出，见胎盘母面3/4面积有血块压迹，清除宫腔内积血及血块约900 ml，查见子宫左前壁及右后壁呈紫黑色，宫壁注射缩宫素注射20 U、并静脉滴注10 U、立即按摩子宫、及温盐水纱垫热敷后，子宫壁颜色好转，但子宫收缩仍差，出血多，故行子宫B-Lynch缝扎术，出血明显减少，子宫收缩好转，术中出血约1 800 ml，术中及术后输同型红细胞4 U，新鲜冰冻血浆310 ml，血小板1人份，抗生素预防感染，血气分析提示有代酸和代偿性呼酸。继续采取支持治疗，纠正酸中毒及电解质紊乱，补充白蛋白纠正低蛋白血症保护肝脏，降血压等治疗。于术后第1天血小板58×109/L，尿蛋白转为(+)，尿中红细胞(+)，术后第4天病情明显好转，血压基本恢复正常，肢体水肿消失，左上臂内侧及右下臂的淤血斑消退，血小板回升至178×109/L，仍贫血Hb 81 g/L。术后1周天冬氨酸氨基转移酶、血胆红素、血尿素氮及肌酐均恢复正常，尿蛋白(-)，尿中红细胞(-)。

讨论 HELLP综合征是妊娠期高血压的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。重度子痫患者HELLP综合征的发病率，国内约为2.7%，国外为4%～16%，多见于经产妇及25岁以上者［1］。本例患者28岁，经产妇。有典型的重度子痫前期症状，同时伴有血管内溶血，肝酶升高及血小板减少为本病的特征，且本例患者因并发胎盘早剥致胎死宫内、子宫卒中导致子宫收缩乏力而出血不止，术中及时行子宫B-Lynch外科缝扎术，避免了子宫切除，保留了患者的生育功能。手术终止妊娠后，病情迅速好转，血小板、肝、肾功能在产后4～7 d恢复正常。我们体会:(1)对重症子痫患者应尽早治疗，警惕并发HELLP综合征，需动态监测血小板，如发现血小板进行性减少，再结合肝酶及血胆红素升高，可尽早做出诊断。一旦诊断确立，应适时终止妊娠，可明显改善预后。(2)HELLP综合征一旦确诊应选择剖宫产方式为好，以减轻引产及产程对患者的负荷，特别是HELLP并发胎盘早剥一旦确诊，应立即剖宫产，以免延误而引发不可遏制的产后出血、DIC。而被迫切除子宫甚至危及患者生命。另外，因血小板减少，剖宫产宜采用局部浸润麻醉或全身麻醉。(3)及时应用肾上腺皮质激素，可降低毛细血管的通透性、保护细胞溶酶体、减少血小板在脾脏组织内皮系统的破坏，可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善尿量增加，平均动脉压下降［2］。(4)控制出血，纠正贫血及凝血功能障碍，增加血容量。纠正酸碱平衡及低蛋白血症等，可有效地预防多器官功能障碍，有利于患者康复。总之，治疗HELLP综合征的关键在于早诊断，早治疗，及时终止妊娠，降低母儿病死率。

1 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2003.105-106.

2 王月玲，苟文丽.HELLP综合征的发病机制及诊治.中国实用妇科与产科杂志，2004，20:262-264.