头皮切开颅骨钻孔穿刺外引流治疗高血压脑出血临床分析

朱守明

我院2000年1月至2010年1月根据患者年龄、脑出血时间、出血量多少、昏迷程度等采取头皮切开颅骨钻孔穿刺置管外引流的方法，每日两次向血肿腔内注入尿激酶治疗高血压脑出血108例，其中5例术后血肿量增多，实施了开颅血肿清除术，余103例术后3～5 d的治疗，经颅脑CT复查血肿基本消失，成功率达95.4%。手术创伤小，患者恢复快，费用低，特别适用于体质差的老年人、血肿位置比较深、昏迷程度不深的患者。就其治疗方法、年龄、脑出血时间、意识状态、血肿量及麻醉的选择分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男77例，女31例;年龄38～82岁，平均年龄60岁。基底节出血58例，丘脑出血破入脑室者25例，枕叶出血17例，额叶出血8例;出血量25～60ml，平均42.5ml。神志清楚者24例，嗜睡者28例，浅昏迷者38例，中度昏迷者18例。术后再出血者5例，术后颅内感染5例。出血后至穿刺血肿时间:≤6小时27例;6 h＜68例≤12 h;＞12 h 13例。术后血肿消失时间:3 d 31例;4 d 67例;5 d 18例。局麻90例;全麻插管18例。

1.2 手术方法 麻醉成功后，依据颅eyb CT标出血肿最大层面为头皮穿刺点。纵行切开头皮4cm，乳突撑开器撑开头皮切口，颅骨钻于选择的穿刺点处钻颅，十字切开硬脑膜，电凝皮层。用带导丝的14 G硅胶管垂直脑表面穿刺血肿，拔出针芯用5ml空针抽出部分血凝块，骨孔填塞明胶海绵，缝合头皮切口并固定引流管。术后第2天无菌操作下向引流管内注入尿激酶3万U，夹闭引流管3 h放开引流管，2次/d。

2 结果

108例中，术后CT复查血肿量增多5例，实施开瓣手术外，余103例术后3～5 d颅脑CT复查血肿基本消失。其中生活能自理者32例，基本能自理者49例，不能自理者17例，植物生存者10例。

3 讨论

目前高血压脑出血有三种手术治疗方法:(1)骨瓣开颅血肿清除术，常用于血肿量大、昏迷程度深或已形成脑疝者;(2)经颅脑CT血肿穿刺置管外引流向管内注入尿激酶的方法，特别适用于体质差的老年人或血肿量25～45ml［1］昏迷程度不深者;(3)小骨窗血肿清除术，血肿位置比较浅、昏迷程度不深，无脑疝形成者。

对神志清楚、嗜睡、浅昏迷的患者采用局麻下，行血肿穿刺的手术方法，比起全插管开颅的手术方法，手术时间短、创伤更小，这样对患者各脏器的功能影响就很小，有利于患者术后病情的恢复，同时也减少了其并发症的发生。即使患者血肿较多、中度的昏迷，在脑疝没有形成的情况下，我们仍然可采用全麻插管下进行血肿穿刺，如果术后患者很快就能清醒，气管插管即可拔出，否者，早期行气管切开，这样有利于保持患者呼吸道的畅通，防止脑组织的缺血、缺氧及脑水肿的发生，也改善了心脏的缺血、缺氧，保护了心脏的功能。同时便于吸痰，防止肺部感染的发生。对血肿位置比较深丘脑出血破入脑室的患者，血中部分进入脑室，这样就缓解了部分脑内的压力，在无脑疝形成的情况下，我们采用局麻或全麻插管下进行头皮切开颅骨钻孔血肿穿刺置管及或脑室外引流的的手术方法，手术创伤就很小。如果采用开颅血肿清除的手术方法，血肿位置比较深，术野暴露比较困难，脑组织的损伤比较大，术后患者恢复慢，后遗症比较多或长期昏迷。对于手术时机的选择存在争议，有些学者认为6 h内即超早期手术［1］，超早期手术可以减轻血肿对周围脑组织的压迫，减轻脑组织的进一步损伤。早期血肿穿刺抽吸可能引起凝固的破裂血管再次出血或血肿的填塞效应下降再出血［2］，本研究发现6 h后采取血肿穿刺发生再次出血的几率就很小，最主要的原因是因为血肿压迫造成血肿周围区域脑血流的下降和脑灌注压的降低形成“缺血性半暗区”［1］，此时，破裂的血管已被血块凝固及栓塞，以及术后有效地控制血压、脱水降低颅内压，以及术后不要马上向血肿腔内注入尿激酶，而是术后第二天再用尿激酶，在抽吸时不要加压抽吸，采取无阻力的抽吸，这样就有效地防止了脑内再出血的可能性。本组10例植物生存患者与二次出血再手术及术后各种并发症有关。

颅骨钻孔血肿穿刺置管是开放式的外引流，外引流时间比较长，每次向血肿腔内注入尿激酶也是开放式的，因此，术后容易产生颅内感染，本组5例。为了防止颅内感染，手术结束时硅胶管与引流袋连接处用无菌敷料包扎，每次向血肿腔注入尿激酶时严格无菌操作。同时，颅脑CT复查血肿基本消失，即可拔管，从而减少了脑内留管的时间，一般3～5 d。

总之，头皮切开颅骨钻孔置管引流治疗高血压脑出血，手术创伤小，患者恢复快。特别适用于体质差的老年人及血肿位置比较深的患者。

1 穆林森，宋述清，单强，等.基底节-丘脑区高血压脑出血的显微手术治疗.中华神经外科杂志，2009，11:1003.

2 蔡可胜.重型颅脑外伤脑疝病人术后再次脑疝58例临床分析.中国临床神经外科杂志，2009，7:435.