乳腺病变冰冻切片误诊及延迟诊断分析

王红霞

（南方医科大学附属小榄人民医院病理科，广东 中山 528415）

随着国内外[1-2]乳腺穿刺细胞学和活检技术的推广应用，术中冰冻切片检查已大大减少，但当穿刺失败或诊断不明确时仍需冰冻诊断确定病变的性质。本文通过冰冻切片与石蜡切片对比，分析术中冰冻切片误诊及延迟诊断的原因，旨在提高对乳腺疾病冰冻诊断的准确性，避免临床二次手术或给病人带来不可弥补的损失。

1 材料与方法

收集我院2007年1月至2010年1月乳腺肿物术中冰冻切片204例，并与常规石蜡切片对比，冰冻采用英国珊顿冰冻切片机，切片厚5～6 μm，常规HE染色，光镜观察。复习所有切片，将乳腺病变分为良性病变、交界性病变和恶性病变，误诊包括假阳性和假阴性。假阳性是指良性病变诊断为恶性病变，假阴性是指恶性病变诊断为良性病变，延迟诊断是病变性质不能确定，描述性诊断，待石蜡切片确诊。

2 结 果

2.1 病理诊断情况 乳腺良性病变143例，包括乳腺腺病92例，腺瘤36例，导管乳头状瘤9例，慢性炎6例；交界性病变4例，包括交界性叶状肿瘤2例，外周非典型导管内乳头状瘤2例；恶性病变57例，包括浸润性导管癌43例，浸润性小叶癌3例，导管内癌早浸2例，黏液腺癌3例，髓样癌4例，浸润性筛状癌1例，囊性乳头状癌1例。

2.2 误诊情况 假阴性2例：（1）神经内分泌癌。第一次手术病理报告为乳腺腺病，半年后同部位乳腺肿物行二次手术，二次手术冰冻诊断乳腺腺病伴上皮内瘤病变Ⅰ级，石蜡切片见瘤细胞呈实性团块状或导管内乳头状瘤样增生，细胞成分单一，大小相对较一致，偶见核分裂相，部分细胞团周边或纤维血管轴心周围可见肌上皮存在，免疫组化显示Syn、CgA、CD56、ER、PR、NSE、CK8/18阳性，P63、S-100及SMA为少许肌上皮细胞阳性，最后诊断乳腺神经内分泌癌。（2）乳头状癌。冰冻诊断导管内乳头状瘤，石蜡切片见纤维间质内浸润的小乳头状结构，最后诊断为乳头状癌。

2.3 延迟诊断情况 乳腺硬化性腺病3例，浸润性导管癌1例，交界性叶状肿瘤1例，外周非典型导管内乳头状瘤1例。

2.4 延迟诊断原因 硬化性腺病3例，切片较厚，纤维间质中条索状上皮单列线状排列，不能排除浸润癌；非典型乳头状瘤1例，多灶性上皮呈乳头状增生，病变范围广，病变性质无法确定；浸润性导管癌1例，组织较少且变性结构不清，不能明确性质；交界性叶状肿瘤1例，间质细胞增生，未见坏死和外浸润，术中冰冻取材限制，不能排除恶性叶状肿瘤。

3 讨论

乳腺冰冻诊断工作中上皮性肿瘤占主要部分，本组乳腺病变204例，在误诊及延迟诊断中上皮性肿瘤占7例，间叶性肿瘤占1例。乳腺上皮性肿瘤冰冻切片检查也是临床病理诊断工作的一个难点[3]，提高对乳腺上皮性肿瘤的认识是提高冰冻诊断准确性的关键。

本组假阴性2例，1例神经内分泌癌冰冻切片导管上皮增生，部分导管上皮增生呈实性，有纤维血管间隔及乳头样结构，细胞异型性不明显，没有认真观察肿瘤是否存在浸润，对神经内分泌癌认识不足，加之病人半年前曾经因乳腺腺病手术治疗，考虑复发，故诊断乳腺腺病伴上皮内瘤病变。另1例乳头状癌取材不当，未取到典型部位，镜下观察不到浸润部分，担心陷阱病变，故诊断为导管内乳头状瘤。总结误诊原因是我们对WHO（2003）分类新增病变认识不足及常见的陷阱性病变取材原因造成。

乳腺恶性上皮性肿瘤的判断理论上是上皮间质浸润的判断和识别肌上皮细胞，间质浸润或肌上皮缺失、稀少，可考虑恶性，但在冰冻诊断中很难在短时间内决定病变性质，WHO(2003)乳腺肿瘤分类提出导管内乳头状癌诊断标准是≥90%的乳头完全缺乏肌上皮层，而这在冰冻切片诊断中不易确定，因此也有人提出最好留一半以上瘤组织直接做石蜡切片，但本组1例导管内乳头状癌冰冻检查大部分肌上皮存在，石蜡切片发现浸润灶。也有学者指出如果病变较小，最好不要做冷冻切片检查[4]，有时冰冻剩余组织做石蜡切片也很难区别其良恶性，需结合免疫组化确诊。

本组3例硬化性腺病是乳腺冰冻诊断中常见陷阱病变，镜下呈现硬化性腺病样的组织结构，腺管和间质增生，增生的腺管呈小囊腔状、裂隙状或内腔不明显的条索状，增生的间质可见纤维化。当增生的腺管被纤维间质挤压成条索状时，由于肌上皮不明显，极易误诊为癌，尤其是在冷冻切片诊断时[5]。值得注意的是基底膜和肌上皮层不连续，并不一定代表腺病中存在浸润癌，诊断浸润癌最有力的证据是发现浸润灶扩张到腺病外。

WHO(2003)乳腺肿瘤分类中导管内乳头状肿瘤和叶状肿瘤分为良性、交界性(或非典型性)、恶性，乳腺冰冻诊断中交界性病变诊断较困难，如叶状肿瘤，即使良性叶状肿瘤生物学行为也有复发和转移倾向，但良、恶性之间手术切除范围与预后密切相关。良性、交界性、恶性缺乏明确的临床特征，一些辅助检查如钼靶、超声、穿刺细胞学及活检等均较难诊断，术中快速冰冻方法效果也不满意，目前可靠的诊断要依靠术后病理组织学检查[6]，没有肿瘤标志用于诊断和预测预后[7]，我们体会是与临床医生沟通达成共识，有恶性特征倾向时提示临床适当加大手术切除范围。

在乳腺病变冰冻诊断过程中分析延迟诊断原因：(1)对误诊过度担心，保留意见过度，乳腺误诊(假阳性)后果严重，如果没有100%的把握，最佳策略是待石蜡切片诊断确诊[8]。(2)对乳腺肿瘤尤其是上皮性病变的诊断及鉴别诊断在术中冰冻切片诊断中掌握有一定难度，组织形态不典型，有时需常规石蜡切片及免疫组化诊断。(3)术中取材有限及制片因素，病变范围较大，对肌上皮存在的判断有难度。

目前在医疗环境下，乳腺病变疑难病例冰冻诊断过程中延迟诊断是最佳选择，尽量减少误诊及延迟诊断，这就要求病理工作者提高诊断水平，同时学会与临床医生、患者沟通。

[1] 余小蒙,王卫东,张长淮,等.对乳腺肿物针吸细胞学诊断标准的探讨—951例细胞学与组织学的对照分析[J].中华病理杂志,2002,31(1):26-29.

[2] Laueiriea R.Intraoperative assessment of the breast：guidelines and potential pitfalls[J].Arch Pathol Lab Med,2005,129(12):1565-1574.

[3] 宦大为,王 星,孙九虎,等.1144例乳腺病变冰冻切片诊断分析[J].中国医科大学学报,2009,38(1):76-77.

[4] 刘彤华.诊断病理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:589-591.

[5] 付 丽,傅西林.乳腺病理诊断中的陷阱之一:硬化性大汗腺腺病[J].临床与实验病理学杂志,2004,20(3):261-263.

[6] 吕淑华,牛 昀.乳腺叶状肿瘤[J].中国肿瘤临床,2006,33(3):175-178.

[7] Jacklin RK,Ridgway PF,Ziprin P,et al.Optimising preoperatire diagnosis in phyllodes tumour of the breast[J].J clin pathol,2006,59(5)：454-459.

[8] 陈乐真.手术中病理诊断图签[M].北京:科学技术文献出版社,2005:101-102.