颏下岛状皮瓣修复口腔癌术后缺损23例效果观察

潘 斌，韦曙平，韦茂木，刘文琴

(柳州市肿瘤医院头颈外科，广西 柳州 545006)

口腔癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，手术治疗为口腔癌的主要方式，术后组织缺损影响患者的形态和功能，同期进行修复，可减少术后并发症，使术后外形和功能得到恢复。现回顾我科2003-2010年共23例口腔癌根治术后选择颏下岛状皮瓣修复颊部、口底、舌部组织缺损的结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003-2010年我科口腔癌23例，其中舌癌14例，颊癌6例，口底癌3例，年龄32～71岁，男17例，女6例。根据国际抗癌联盟(UICC)临床分期，T1N0M06例，T2N0M014例，T3N1M03例。全部病例均病理证实为鳞状细胞癌，所有患者血常规、肝肾功能及凝血功能无明显异常，未发现远处转移。

1.2 治疗方法 全部病例距肿瘤1～2 cm外切除，边缘术中病理证实切缘安全无癌细胞，23例行功能性颈淋巴清扫术或区域淋巴清扫术，术后4例检查有淋巴结转移，皮瓣大小4 cm×8 cm～5 cm×10 cm。

1.3 手术方法 患者全麻，垫肩仰卧位。颌下、颏下及颈部标记切取皮瓣范围及颈淋巴清扫切口线，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。皮瓣上缘应贴近下颌缘，由远及近，从颈深筋膜深面、下颌舌骨肌表面分离皮瓣。在接近颌下缘上缘及下颌骨下缘时，注意寻找和保护颏下动脉，但不要刻意去将其整个暴露，否则有可能损伤颌下缘进入皮瓣的血供分支。结扎切断下颌舌骨肌处的小血管分支。肌皮瓣含皮肤、皮下组织、颈阔肌、二腹肌前腹。术中注意颌下区和颏下区有无肿大淋巴结。发现肿大淋巴结立即行冰冻活检，若无肿大淋巴结，可不切除颌下腺。用缝线将肌肉与真皮组织缝合，防止撕脱，形成皮瓣，检查皮瓣血运情况，皮瓣可通过下颌内侧或外侧或皮下隧道送到被修复部位对位缝合。术后鼻饲流食7 d，常规抗生素防感染，改善末梢循环，口腔护理，严密观察口内皮瓣情况。

2 结 果

颏下岛状皮瓣修复口腔癌缺损，成功率为91.31%（21/23），患者语言和吞咽正常，开口度与面部外形较满意。术后随访3个月至2年，其中1例复发；3例颈淋巴结转移；4例继续给予颈淋巴清扫术、综合治疗后存活。

3 讨 论

口腔肿瘤切除后的缺损修复可有皮片、游离皮瓣和带蒂肌皮瓣；游离前臂皮瓣薄而柔软，色泽适宜，但手术需要分组，手术时间长，术后护理要求高。供区常需植皮，费用较大。胸大肌或斜方肌血供稳定可提供足够的组织，但修复中小型缺损略显臃肿，手术创面大。颏下岛状皮瓣厚薄适度，与颈清扫同区，不需增加手术区，手术创伤减小，制备简单，较适合中小型缺损修复。

1993年，Martin等[1]使用由颏下动脉营养的新的岛状皮瓣修复口腔缺损，国内有关基础解剖研究由王伯钧等[2]、高银光等[3]报道，临床应用也不断被报道[4-5]，大多学者认为颏下岛状皮瓣具有解剖操作简单、手术损伤小、相对美观的优点，并可修复头颈部多个区域[6-7]。颏下岛状皮瓣根据与受区的距离，可用颏下动脉为蒂，也可用面动脉—颏下动脉为蒂。本组手术中在颈清扫时若颌下颈部未见淋巴结有肿大或转移，则不切除颌下腺，一同翻起转移或不骚扰颌下腺，将皮瓣转移，则血运更好，成活率高。

颏下岛状皮瓣制备简单，但在制备时为保证颏下动脉在肌皮瓣分离时不受损伤，应紧贴下颌骨下缘，二腹肌前腹和下颌舌骨肌表浅筋膜应包含在皮瓣内，在取瓣过程中，附带二腹肌前腹和下颌舌骨筋膜可保证皮瓣的成活率。本组病例颌下颈部未见肿大或转移的淋巴结时，则保留颌下腺，以保证不损伤颏动脉，血供更有保证。

皮瓣坏死为一个严重的并发症，12 h内皮瓣可能发生静脉瘀血，皮瓣或血管蒂受压，导致静脉淤滞，是皮瓣坏死的重要原因。因此操作时应精细，严密止血，防止血肿形成，肌肉和真皮要缝合，皮瓣通过的隧道要足够宽大，皮瓣对位缝合时蒂部不能紧，有一定的松弛度。同时建立有效引流，术后严密观察及时处置，这些都是防止皮瓣或血管蒂受压造成静脉、皮瓣坏死的原因。

怀疑有淋巴结转移的患者应慎用颏下岛状皮瓣[8]。本组病例中N1期有3例，术中快速病理证实5例有淋巴结转移，我们术中均给予仔细清扫，并对颏下血管仔细解剖分离，保护好血管蒂，给予转瓣，但术后应给予放化疗。术后追踪观察5例均未见有局部复发或颈淋巴结转移癌复发。最近亦有文献报道[9]术中冷冻发现有淋巴转移但血管蒂可以通过显微解剖分离者，颏下瓣修复在理论上不会明显增加局部复发和转移，在临床运用上可进一步探索。

颏下岛状皮瓣其血供可靠，成功率高；取瓣操作易掌握，血管蒂旋转度广，可到达不同的区域；皮瓣厚薄适中，颜色与面部一致，适合口腔和面部修复，外形和功能恢复较好；供区可直接拉拢缝合，在同一术野操作便利，手术创伤小，费用较低，适合口腔癌中小型缺损的同期修复，亦适合在基层医院开展。

[1]Martin D,Pascal JF,Baudet J,et al.The Submental islanel flap a new donor site.Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap[J].Plast Reconstr surg,1993,92(5):867-873.

[2]王伯钧,秦小云,陆明琛,带血蒂颏下皮瓣的应用解剖学[J].中华显微外科杂志,1996,19(2):125-127.

[3]高银光,范 飞,尤建军,等.颏下皮瓣的应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(1):201-205.

[4]吴跃煌,唐平章,祁永发,等.颏下岛状皮瓣应用结果回访[J].中华口腔医学杂志,2002,37(6):418-420.

[5]李晓江,张世文,孙瑞梅,等.颏下岛状皮瓣口腔术后组织缺损15例[J].口腔颌面外科杂志,2005,15(2):175-176.

[6]Multinu A,Ferrai S,Bianchi B,et al.The submental island flap in head and neck reconstruction[J].International Journal of Oral&Maxillofacial Surgery,2007,36(8):716-720.

[7]际伟良,杨朝晖,黄志权,等.进行面动脉—颏下岛状肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的探讨[J].中华口腔医学杂志,2007,42(10):629-630.

[8]屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M].北京:科学出版社,2004,773-775.

[9]李 文,际 哲,雷晓旭,等.颏下皮瓣修复头颈部恶性肿瘤术后缺损29例[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志.2010,24(7):323-324.