痔、瘘、裂术后创面疼痛治疗概况※

张 强

(上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，上海 200032)

痔疮、肛瘘、肛裂是比较常见的肛门直肠疾病，临床上在保守治疗无效的情况下，多数以手术治疗为主。传统手术方式常常伴有严重的并发症，比如疼痛、水肿等，随着临床经验的不断积累和不断探索，出现了术式改良，如截断结扎术治疗重度混合痔［1］、隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘［2］、侧方括约肌挑出切断术治疗肛裂［3］等，均取得显著疗效。但是实践证明，术式的改进并不能完全避免术后并发症的发生，特别是术后创面疼痛。兹将痔、瘘、裂术后创面疼痛治疗综述如下。

1 痔、瘘、裂术后创面疼痛发生机制

1.1 中医学对痔、瘘、裂术后创面疼痛的认识 《素问·举痛论》指出“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。由此看出“痛”是由于邪气痹阻，经络气血“不通”所致，即不通则“痛”。如跌打损伤、气血闭阻的肢体关节疼痛等导致“不通则痛”的病因广泛［4］，气机阻滞、瘀血阻络、寒邪凝滞、热邪壅遏、跌仆损伤、痰饮、食积等均可使气血、经络、脏腑不通，而发生各种疼痛。金元时期李东垣首次提出“痛则不通”的病机理论学说，并确立了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的以通止痛的原则。对“不通则痛”治疗原则的确立，在于根据其发病机制，采取相应治法，以恢复人体脏腑、经络的生理功能，恢复气血津液的输布运行，达到“通则不痛”的目的。

1.2 现代医学对痔、瘘、裂术后创面疼痛的认识 2001年，国际疼痛研究协会(IASP)对疼痛进行了新的定义，疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状;对于无交流能力的个体，决不能否认其存在痛的体验，需采取适当措施来缓解疼痛。手术创伤疼痛(即术后痛)主要为由于手术切口的创伤、内脏器官的损伤和刺激以及引流物的刺激而导致的术后即刻痛［5］，属于急性疼痛范畴。急性疼痛发生的机制主要包括外周神经和中枢神经2个方面。现代医学认为，钾离子(K+)是致痛因子，除自身的物理刺激外，尚可引起体内神经介质如5-羟色胺(5-HT)等物质不同程度的升高，诱发疼痛。肛门病术后，损伤细胞即炎性细胞如肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放炎性介质K+、5-HT、P物质、缓激肽等，作用于致敏的肛周末梢神经而发生敏感化反应，使得正常时不引起疼痛的低强度刺激，此时能导致疼痛。同时在损伤组织和炎症反应时，脊髓神经元敏感性增高，而导致疼痛［6］。

2 减轻或避免痔、瘘、裂术后创面疼痛的必要性

疼痛是痔、瘘、裂术后常见的并发症，是手术治疗伴随而至的必然现象［7］。肛肠病虽然较少危及患者的生命，但由于肛管的特殊解剖位置、手术后炎性介质的释放、排便换药等对创口的刺激，均会导致术后剧烈的疼痛，老年患者甚至会诱发血压升高、心动过速、心律失常［8］，炎性介质的释放可加重病灶处的缺血缺氧、水肿，使蛋白质合成缓慢，分解加速，延缓切口的愈合，从而影响患者的预后和生存质量［9］，如何减轻痔瘘术后疼痛，提高患者生活质量，增强患者战胜疾病的信心，对肛肠临床医疗具有重要意义［10］。

3 痔、瘘、裂术后创面疼痛治疗现状

3.1 现代医学治疗现状 1995年，美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征，如何解决疼痛问题也越来越被医务人员和患者重视。近年来，现代医学针对混合痔术后并发症，创造了一些改良术式:吻合器痔上黏膜环切术(PPH)中采用常规缝扎动脉搏动部位防止术后早期出血［11］、吻合器痔上黏膜环状切除术治疗混合痔［12］、手术治疗混合痔术后肛管狭窄［13］。但是术式改良，不能完全避免创伤性的手术造成的并发症，比如疼痛。刘子亮等［14］认为，导致痔疮术后剧烈肛痛的原因，除肛门部神经丰富、痛觉敏感等解剖生理上的因素外，还有术后肛门创面水肿、淤血、炎症，术后肛门括约肌痉挛和手术技巧等因素。治疗关键在于麻醉失效后早期迅速达到止痛效果，解除肛门括约肌痉挛，控制创面炎症水肿、淤血，阻断“疼痛—精神紧张—加剧疼痛”之恶性循环。陈朝文［15］认为，针对术后疼痛的不同原因，采取相应的治疗方法，如减少手术创伤，提倡微创手术，减少术后异物刺激，适当选用止痛药物，首选对乙酰氨基酚(扑热息痛)，慎用吗啡类止痛药。多痔切除术后应用黏膜保护剂所形成的膜状保护结构，可以隔离肠内容物对受创伤黏膜的化学刺激，减轻术后疼痛和黏膜水肿。手术后坐骨直肠窝封闭、骶管内神经阻滞麻醉、电刀、激光、吻合器等用于肛门直肠手术均在一定程度上缓解术中出血或术后疼痛［16］。熊飞等［17］认为，因肛门周围神经末梢丰富及肛门结构和功能的特殊性致切除术后疼痛剧烈，导致诸多并发症的出现，故对60例痔疮患者术后给予复方亚甲蓝注射液镇痛，效果显著。马春辉［18］认为，疼痛对患者而言，一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素。因此术后肛门疼痛常会引起患者的心理问题，突出表现为坐卧不宁、焦虑、抑郁、睡眠障碍等，影响患者的生活质量。而患者是自身疼痛的体验者和表述者，应鼓励患者进行交流，有目的地进行心理疏导，使患者真正了解疼痛的感觉类型、疼痛如何影响生活以及如何有效减轻疼痛，从而达到有效的缓解作用。

3.2 中医学治疗现状

3.2.1 中药治疗 中医传统的外剥内扎术往往造成严重的术后并发症，比如疼痛等，近几年临床上出现了改良痔手术，比如内括约肌松解术治疗环状嵌顿混合痔等［19］，术后使用传统活血化瘀、行气止痛中药，内服外用缓解术后疼痛等并发症，取得一定疗效。

3.2.2 针灸治疗 针灸学内容丰富，是传统中医的重要组成部分，医学实践中应用范围广泛。经络具有双向调整、整体调整、内病外治和促进组织新生的四大功能。经络调整是由体表到内脏，由功能到组织形态的全面调整，而且这四大功能是相互联系、全方位的［20］，针刺镇痛就是很好的应用。

3.2.2.1 传统中医对针刺镇痛的认识 疼痛是由感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。疼痛的治疗主要是通过消除病因、阻断神经的疼痛传导和提高痛阈而达到减轻疼痛的感觉和反应，改善血液循环，特别是局部小血管功能和微血管循环，解除骨骼肌或平滑肌痉挛，改善神经营养，恢复正常神经功能，改善全身或主要脏器的功能状态以及进行精神心理治疗等［21］。

中医学中“不通则痛”是针刺镇痛的理论根据。《灵枢·九针十二原》指出“欲以微针通其经脉，调其血气”，《灵枢·终始》指出“凡刺之道，气调而止”，《灵枢·刺节真邪》指出“用针之类，在于调气”，《素问·宝命全形论》指出“凡刺之真，必先治神”，《灵枢·本神》指出“凡刺之法，先必本于神”。上述可知，针刺具有调气和治神的功能，因此具有较好的镇痛作用。针刺之调气，即调和气血。一方面在于调节气血的运行，使之正常运营，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，通过针刺使气血运行正常，则血瘀自除，经脉自通，故“通则不痛”。另外，针刺具有镇静安神之功，患者要心神安宁，在疼痛发生时保持镇静之心，这样有抑制疼痛的作用，亦即唐·王冰所说“心寂则痛微，心燥则痛甚”;另一方面通过针刺可以调整心的主宰作用和脑的功能，进而调整其他脏腑和经络的功能，经络通脏腑调而痛止。贾红玲等［22］认为，针刺镇痛是神经、内分泌、免疫系统共同作用的结果，存在着一条针刺镇痛的神经内分泌免疫调节环路，其中神经系统起主导作用，内分泌、免疫系统对其具有一定的调节作用。董礼等［21］认为，针刺镇痛是在针刺刺激作用下，在机体内发生的一个从外周到中枢各级水平，涉及神经、体液许多因素，包括致痛与抗痛对立而统一的2个方面复杂的动态过程，比如针刺可以降低5-HT、儿茶酚胺等物质起到镇痛作用。

3.2.2.2 体针镇痛 彭天书［23］、赵麦焕等［24］认为，混合痔术后疼痛不仅带给患者痛苦，而且不同程度的影响循环、呼吸、消化、内分泌及免疫等各个系统功能，进而影响患者术后康复，采用腹针治疗混合痔术后疼痛患者，取得良好疗效。丰培学［25］在临床工作中，对痔术后患者采用针刺治疗，发现接受针刺治疗的患者比接受常规抗感染治疗的患者术后恢复快，各种并发症减轻，且创面愈合时间缩短。认为其机制可能是针刺减轻并发症的同时，血液及淋巴循环障碍相对减轻，创面细胞与血液的物质交换较为顺畅的缘故。梁玉凤［26］认为，针灸结合中药熏洗治疗痔疮，明显优于单纯中药熏洗治疗，且病程愈短，疗效越佳。尚锦秀等［27］应用中药凉血地黄汤加减内服、外洗及针灸治疗痔疮术后患者，并与抗生素、止血药等静脉滴注进行对照观察，结果:2组疗效、痊愈率、术后并发症等比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，伤口愈合时间、术后疼痛、二便困难等方面中医组优于西医组(P ＜0.05)。梁思杏等［28］对 80 例痔术后患者分别采用中药针灸治疗和西药治疗，对照观察其对患者生存质量的影响。结果:中药针灸治疗组对患者生存质量的影响优于西药治疗组(P＜0.05)。临床中还有采用埋线疗法治疗混合痔术后疼痛的报道，结果显示疗效明显，比如白环俞穴埋线术治疗环状混合痔术后疼痛［29］、长强穴埋针止痛［30］等。

3.2.2.3 龈交穴镇痛 中医学认为，人体经络既是经气流通的渠道，又是外邪侵入和反映疾病的通路。龈交穴属于督脉，该穴位于上唇系带与牙齿移行处，是督脉的止穴，也是督脉、手阳明经、任脉等经脉的交会穴。任督二脉起于胞中，出于会阴，若两脉经气通畅，气血调和，无气滞血瘀之患，则不生痔(痔疮、肛裂)、瘘之疾;若因邪气侵扰，导致经气失调，气血失和，进而气滞血瘀，结聚于肛门，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成痔，加之阳明经气不降，人体浊气不行，侵扰肠腑经脉而为痔(痔疮、肛裂)、瘘之疾。痔、瘘之疾的生成与任脉、督脉、手阳明经的经气关系密切，因为人体是一个有机的整体，经脉相互络属，故在龈交穴则会有相应变化。在治疗方面，《灵枢·终始》指出“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足”。古人就有无数“下病治上”的成功范例，运用上唇系带治疗痔、瘘之疾正是一个很好的体现。

多数痔患者龈交穴处可以见到一个或多个粟粒样大小且色泽不一的滤泡，并且有研究发现患者患病年久，炎症越严重，反应物越大，反之则小，鉴于其他患者或健康者无这种反应点(滤泡)，其特殊性可以作为诊断痔瘘的依据，并对今后普查痔瘘，早期发现、早期诊断和早期治疗患者有一定的实际意义。临床上报道的应用龈交穴治疗痔的方法有:针具挑刺龈交穴治疗;剪刺龈交穴治疗;割治龈交穴治疗;火针点刺龈交穴治疗;微波烧灼龈交穴治疗;上唇系带封闭或配合钳夹治疗等。具体操作方法虽异，但均能起到祛邪外出、激发经气和调和气血阴阳的作用，达到治病目的，取得满意疗效［31］。

3.2.2.4 耳穴镇痛 耳与经络之间有着密切联系，早在2 000多年前的医学帛书《阴阳十一脉灸经》中就记载了“耳脉”，《内经》对耳与经脉、经别、经筋的关系作了详细的阐述。手太阳、手足少阳、手阳明等经脉、经别都入耳中，足阳明、足太阳的经脉则分别上耳前至耳上角。六阴经虽不直接入耳，但都通过经别与阳经相合而与耳相联系。因此，十二经脉都直接或间接上达于耳。奇经八脉中蹻脉并入耳后，阳维脉循头入耳。故《灵枢·口问》指出“耳者宗脉之所聚也”。耳与脏腑在生理上息息相关。临床上可通过观察耳廓形态和色泽的改变来判断脏腑的病理变化，诊断疾病。早在《灵枢·五邪》就有记载:“邪在肝，则两胁中痛……取耳间青脉，以去其掣。”唐代《千金要方》有取耳中穴治疗黄疸、寒暑疫毒等病。历代医学文献也有介绍用针、灸、吸、按摩、耳道塞药、吹药等方法刺激耳廓以防治疾病，以望、触耳廓诊断疾病的记载，并一直为很多医家所应用。可见，耳不仅与脏腑的生理活动有关，而且在病理改变上也是非常重要的。

近几十年来，临床医师在继承前人利用外耳诊治疾病的经验基础之上，又进行了大量的临床实践和实验研究，使耳针有了更大的发展。为了便于国际间的研究和交流，我国制定了耳穴名称与部位的国家标准方案。临床上运用耳穴治疗疾病，范围广泛，一定程度上说明了耳穴治疗疾病的有效性、实用性。耳穴可以用于治疗失眠症［32-33］、产后尿潴留［34］、发作期普通偏头痛［35］和咽异感症［36］等。另外，耳穴压籽还应用于戒烟［37］及肠镜检查中［38］，均有明显疗效。

混合痔、肛瘘、肛裂等术后创面疼痛给患者造成极大痛苦，降低患者术后生活质量。随着医学的发展，人们对肛门部解剖结构的认识越来越清楚，对混合痔、肛瘘、肛裂等肛门部疾病术后创面疼痛产生机制的认识越来越清晰，治疗疼痛的方法会越来越有效。

(指导老师:陆金根 曹永清)

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