路志正治疗痛风痹经验

石瑞舫

(河北省廊坊市广阳区人民医院中医科，河北 廊坊 065000)

路志正(1923—)，男，全国首届国医大师，教授，主任中医师。崇尚脾胃学说，治病注重调理脾胃。路志正教授辨证注重湿邪为患，认为湿邪伤人甚广，临床对眩晕、风湿性关节炎、类风湿关节炎、脾胃病、甲状腺功能亢进、甲状腺瘤、白塞综合征、干燥综合征、胸痹等疑难病症，均有自己的独到见解，临床疗效显著。路志正教授治疗疑难病，往往从湿邪入手，着眼中焦脾胃，认为“中气和则五脏安”。现将路志正教授治疗痛风痹经验介绍如下。

1 概述

痛风一词，首见于元代名医朱丹溪《丹溪心法》，书中记载“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”。自此以来，后世医家对痛风有了诸多的论述。但是路志正教授认为，现代医学概念中痛风是一种由于体内嘌呤代谢紊乱导致的一种特定的综合征。由其引发的痛风性关节炎以反复发作下肢踝关节或脚趾关节红肿疼痛为主要特征，其疼痛性质、发病部位、病因病机等均与中医学中记载的痛风不完全相同，有其独特病因病机以及临床表现、发病特点，以疼痛为主要临床表现，因风寒湿为发病诱因，痹阻不通为病理特点，确属中医学痹证范畴。故路志正教授首先提出，将现代医学的痛风命名为“痛风痹”，以区别于传统医学中痛风的概念，使其更有针对性，便于对其进行治疗和深入系统的研究。

2 病因病机

目前，痛风的发病呈直线上升趋势，与经济发展状况、日常生活水平、人们的饮食结构之间存在相关性。对本病的病因病机、治法历代医家论述观点不同。李梴撰《医学入门·痛风》曰:“形怯瘦者，多内因血虚生火，形肥勇者，多外因风湿生痰，以其循历遍身，曰历节风;甚如虎咬，曰白虎风;痛必夜甚者，血行于阴也。”朱丹溪《格致余论·痛风论》曰:“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后又涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。治法以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理，其血得行，与气相和，其病自安。”朱丹溪强调内因致病，李梴虽也从内外因论述，但仅限于血虚生火之说。

路志正教授认为，痛风痹虽属中医学痹证范畴，但与其他痹证不同，有明显的特征性，好发于青壮年男性，平素多恣食膏粱厚味、海鲜、动物内脏、辛辣，或沉溺醇酒，以及生活起居没有规律，缺少运动，过于安逸，或先天禀赋不足，脾胃虚弱，导致脾失健运，升清降浊无权，脾虚湿聚，酿湿生热，蕴热成毒，气血壅滞，阻滞经络，流注关节、肌肉，出现红肿热痛，痛不可近;污浊凝涩，血脉瘀阻，形成结节或溃流脂浊，或出现痛风石，日久脾肾两虚，使病情缠绵，反复发作。饮食肥甘，脾运失健，湿热壅滞，凝涩关节是痛风痹的基本病因病机。病因以内因为主，源于饮食将息失宜，痰湿瘀毒起于中焦脾胃;湿为阴邪，其性趋下，故发病多发于下肢关节。并依此创见性的指出提出本病具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”、“起于脾胃，终于肝肾”的明显病理特点。

3 临床研究

路志正教授认为，痛风痹的病因源于饮食将息失宜，起于中焦脾胃，痰湿浊毒瘀阻所致。故治疗首当平时注意调整生活习惯，禁忌膏粱厚腻之品。药物以健脾祛湿为主，同时配合疏风泄浊、清热解毒、活血通络等不同治法。常以三妙散加味。药物组成:炒苍术、炒白术各12 g，黄柏10 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各 30 g，炒杏仁9 g，藿香 12 g，金雀根30 g，萆薢15 g，土茯苓 15 g，虎杖15 g，蚕沙(包煎)15 g，炒防风12 g，炒防己15 g，益母草 30 g，车前草 15 g，泽泻10 g，鸡血藤15 g，青风藤12 g。方解:方中以炒苍术、炒白术、生薏苡仁、炒薏苡仁、藿香醒脾健脾治本杜病之源;金雀根、萆薢、虎杖、土茯苓、蚕沙清热解毒，消肿止痛;防风、防己祛风湿通经络，除湿利关节，因风能胜湿;益母草、车前草、泽泻渗利小便，使湿有出路，湿去则热孤;鸡血藤、青风藤祛风活血通络。加减:脾虚者加五爪龙、黄芪、太子参益气健脾祛湿;肾气不足者加川续断、桑寄生、杜仲;小便不畅者加金钱草、通草、六一散;胃脘胀满，纳食欠馨者加藿香梗、紫苏梗、厚朴花、焦三仙、五谷虫;湿浊热毒较甚者加炒枳实、大黄;痰瘀阻络，患处皮色较黯者加山慈姑、穿山甲珠、地龙。

4 典型病例

李某，男，38岁。2007-05-22初诊。反复发作足大趾、踝关节、足面肿痛，行走受限10年。平素喜肉、海鲜、啤酒。10年前夏季夜间突然右足大趾红肿疼痛，色紫黯，在当地医院检查血尿酸高，确诊为痛风。此后发作次数逐年增加，服秋水仙碱后因出现呕吐、泄泻、视力下降、脱发等而停用。刻诊:右足大趾指疼痛、红肿，伴有口苦口黏，纳可，眠差，腹胀，矢气则舒，大便溏软，黏滞不爽，溲黄。望之形体偏丰，舌体胖，质紫黯，苔厚腻，脉沉滑。中医诊断:痛风痹，证属湿浊瘀阻，凝涩关节。治法:健脾祛湿，清热泄浊。处方:藿香梗10 g，紫苏梗10 g，茵陈15 g，黄芩10 g，桃仁、杏仁各9 g，厚朴10 g，清半夏9 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各30 g，青风藤12 g，大腹皮10 g，槟榔 10 g，虎杖12 g，车前子(包煎)18 g，金钱草 15 g，山慈姑 8 g，败酱草15 g，六一散(包煎)20 g，炒枳实 15 g，酒大黄 3 g。7剂。水煎服，日1剂。

2007-05-29二诊:药后右足趾关节肿痛明显缓解，口苦减轻，腹胀消失，二便较前顺畅，近日来严格控制饮食，舌体胖，质紫黯，黄腻苔渐去，脉沉滑。既见缓解，前方进退。暑季高温易汗宜益气以固之，理脾以祛湿清热。上方去藿香梗、紫苏梗、车前子、酒大黄，加金雀根30 g、炒苍术12 g、土茯苓30 g。14剂。

2007-06-15三诊:10 d前出差劳累，左足趾关节肿痛发作1次，持续3～5 d缓解，自觉疼痛程度、时间较前减轻，现纳可，睡眠渐安，二便渐调，舌体中等，质黯滞，苔薄黄，脉沉滑。治则:健脾燥湿，疏风清热，佐以活血通络。处方:金雀根 30 g，萆薢 15 g，蚕沙(包煎)15 g，土茯苓30 g，泽泻 12 g，砂仁(后下)10 g，青风藤 15 g，防风 10 g，防己15 g，炒神曲12 g，益母草 15 g，炒苍术、炒白术各15 g，鸡血藤20 g，黄柏10 g，厚朴花12 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各20 g，生谷芽、生麦芽各20 g。14剂。

2007-06-28四诊:药后右足部关节疼痛未发，纳馨，眠安，时感晨起口苦，大便不成形，小便调，舌体中等，质黯滞，苔薄白，脉沉滑。治宗前法，原方化裁:上方生薏苡仁、炒薏苡仁改各30 g，鸡血藤改15 g，泽泻改15 g。去黄柏，加竹半夏10 g，生姜2片为引。14剂。

2007-08-14五诊:足趾关节肿痛未再发作。偶有左大趾关节发僵，但经休息第2 d可恢复正常，口苦已除，纳后脘腹胀，晚餐后周身困重痠乏，二便调。舌体中等，质黯，苔薄白，脉沉弦小滑。痛风月余未发，但尚须巩固，以健脾益气、祛湿清热善后。处方:金雀根30 g，炒苍术、炒白术各15 g，青风藤15 g，山慈姑10 g，蚕沙(包)15 g，泽泻12 g，土茯苓 20 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各20 g，炒防风12 g，炒防己 12 g，炒黄柏8 g，焦三仙各12 g，厚朴12 g，鸡血藤15 g，车前子(包煎)15 g，益母草15 g，砂仁(后下)10 g。14剂善后收功。

按:路志正教授认为，痛风痹属慢性顽固性疾病，在急性发作期应以健脾祛湿、祛风清热泄浊以治标，慢性期以调摄生活规律，健运脾胃，调畅气血以治本。本例形体肥胖，平素嗜肉、海鲜、啤酒，以致脾胃受戕，酿湿生热，流趋下焦，瘀滞筋脉起病。虽然病程长，但是就诊时纵观舌、脉、症，湿热毒瘀并未控制，并伴有腹胀，矢气则舒，大便溏软黏滞、溲黄、量少、口苦、晚餐后周身困重痠乏等明显的脾虚湿阻的症状，所以在治疗时，以健脾和胃、化湿泄浊除痹为大法。治中焦脾胃去湿浊瘀毒之源，以治其本;清热利湿解毒通络以除下焦病变之标，而且治疗用药轻清平和，使祛湿不伤正，养阴不滋滞，驱邪不碍胃。并根据不同的季节气候环境特点调整治法用药，嘱患者严格控制饮食，调整生活习惯，方圆机活，故收效颇佳。