6例食管癌术后吻合口瘘患者的护理体会

刘 芸

食管癌是威胁人类健康和生命的一种疾病，以进行性吞咽困难为典型的临床症状［1］。我国食管癌的发病率目前居世界第一位［2］。胸内吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%［3］。据国内外文献统计，其发生率为3%～5%［4］。根据资料显示［5］，手术后3 d内出现的早期瘘多与吻合技术及手术中操作失误有关。宠烈文等［6］报道，食管癌根治术中应用吻合器术后吻合口瘘发生率为2.7%，低于手工缝合及文献报道的平均水平。我科2005年7月～2010年3月间共手术治疗食管癌610例，其中有590例行食管癌根治术，另有20例仅探查或仅行姑息术，经采用吻合器进行机械吻合后，吻合口瘘发生率大大降低。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

在610例食管癌根治术患者中，发生吻合口瘘6例，均为男性，年龄40～75岁，平均61.5岁。吻合口瘘发生于术后2～7 d。经及时的治疗与护理后除1例并发胸腔内感染、大血管破裂死亡外，2例治疗后痊愈出院，3例好转出院。

2 护理体会

2.1 严密观察病情变化 手术后除了观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化外，更要严密关注食管癌术后患者血氧饱和度的变化及有无胸内剧痛、呼吸困难、高热和胸管引流液的量、性状、颜色等的变化，警惕有无吻合口瘘的发生。如果患者出现呼吸困难、发热、胸内剧痛及胸液混浊等异常临床表现时，要立即报告医师及时处理，以争取得到较好的预后。本组6例患者均出现不同程度的发热(38.1～39.2℃)，持续3～7 d，伴有不同程度的胸闷、气促和胸内剧痛。有2例出现呼吸困难，呼吸约24～30次/min，血氧饱和度89%～91%，经采用广谱有效的抗菌药物、双鼻导管吸氧、充分止痛的情况下，协助有效地排痰及物理降温后症状得到不同程度的缓解与好转。

2.2 预防肺部并发症 肺部并发症造成的术后低氧血症和低血压，除直接造成吻合口缺血缺氧外还刺激可溶性炎症介质释放，使吻合口处创伤修复的功能受损，导致吻合口瘘的发生［5］。故减少术后肺部并发症对于防止吻合口瘘也有重要意义。食管癌术后由于手术创伤、切口疼痛、虚弱等因素使患者不敢咳嗽及咳痰无力，所以我们常规术后第1 d在充分的药物止痛下每1～2 h协助患者翻身拍背1次，同时鼓励患者深呼吸及有效咳嗽咳痰。每天2次用生理盐水4 ml加沐舒坦30 mg氧气雾化吸入，协助患者有效排痰;术后3～4 d教会患者缩唇呼吸和腹式呼吸，并指导循序渐进地下床活动，预防肺部并发症的发生。如果患者痰多咳痰无力并出现呼吸浅快、发绀等痰阻塞现象时应及时吸痰，必要时气管切开吸痰，保持呼吸道通畅。本组病例未出现此并发症。

2.3 禁食护理 发生吻合口瘘后，嘱患者立即禁食禁饮直到吻合口瘘愈合，并向患者及家属详细讲解禁食的目的和意义以取得患者和家属的配合。禁食后除常规每天2次口腔护理外，还指导患者每日用温开水和生理盐水交替漱口，漱口后不可将口水下咽以免引起吻合口感染。保持口腔清洁，防止二重感染的发生。

2.4 胃肠减压的护理 发生吻合口瘘后，除了保持胃肠减压管固定通畅外还应严密观察引流液的量、形状、颜色并准确记录。若引流出大量鲜血或血性液患者伴有血压下降、烦躁、心率增快及尿量减少等考虑吻合口出血，立即报告医师处理。术后常规每天2次用生理盐水20 ml缓慢从胃管注入后回抽以保持胃肠减压管的通畅，保证有效的引流。

2.5 胸腔闭式引流的护理 当患者发生吻合口瘘后除了做好胸管的常规护理外更要注意观察胸管引流液的颜色、性状及量的变化。因为吻合口瘘后胸管引流液为食物残渣，较混浊黏稠，故经常引流不畅。配合医师每日用温生理盐水500 ml加0.5%甲硝唑100 ml行胸腔冲洗1～2次，保持引流通畅;冲洗前帮助患者取舒适的半卧位并向患者及家属讲解冲洗的目的和意义;冲洗时密切观察患者的呼吸频率，协助患者拍背，鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽咳痰，以有利于胸腔内液体的排出从而保证充分有效的引流防止胸腔内的感染。本组1例患者出现胸腔内感染导致大血管破裂大出血死亡。

2.6 营养支持的护理 食管癌术后患者的营养支持至关重要。有报道［6］食管癌术后患者门静脉血流量和流速减少，导致术后重建消化道发生静脉淤血，可能造成吻合口瘘。因此术后常规放置中心静脉导管。吻合口瘘发生后，立即配制高营养液3 000 ml于中心静脉导管24 h内缓慢滴入，滴注过程中严密观察患者有无恶心呕吐、腹胀腹泻等不适。严格无菌操作，做好中心静脉导管的护理。不过胃肠外营养价格较昂贵且比较容易发生并发症，故6例食管癌术后患者在发生吻合口瘘行TPN 4～7 d后送手术室行空肠造瘘术。术后2～3 d开始给予胃肠内营养行空肠造瘘管内管饲疗法。管饲第1 d给予温生理盐水50 ml/次缓慢滴入，24 h总量控制在400 ml以内;24 h后根据患者适应情况逐渐给予米汤、鱼汤、果汁、菜汁、瑞素、牛奶等营养食物。管饲前后均用温开水30～50 ml冲洗管道。管饲前后1 h内帮助患者取头高斜坡卧位，管饲时采用少量多餐、分次灌注的方式，管饲时同样要注意观察患者有无腹胀腹泻等现象。每次管饲完毕，造瘘管末端用消毒纱布反折包扎两层后用橡皮筋夹紧，管饲用的注射器放置要保持清洁干燥。

2.7 镇痛护理 食管癌术后吻合口瘘患者除了手术切口疼痛外还出现胸内剧痛，躯体承受着巨大的痛苦，术后的镇痛及护理尤为重要。术后均应用生理盐水50 ml加芬太尼0.1 g、盐酸曲马多300 mg注射泵2～3 ml/h静脉注入，根据患者的疼痛程度随时调整剂量。应用此类镇痛药时注意观察患者是否出现恶心呕吐的现象。本组1例患者出现恶心呕吐后及时报告医师加强止呕治疗后恶心呕吐现象明显好转。有作者认为［7］硬膜外止痛法是术后最理想的镇痛方法。

2.8 心理护理 癌症患者本身就心理极其痛苦，手术后出现并发症担心其预后情绪更加低落。有2例患者表现淡漠，寡言少语，有2例患者不停向家属交代后事，有1例患者家属拟放弃治疗。针对这些心理状态，护士一方面要耐心倾听患者的感受，针对患者的心理问题采取相应的护理措施，以自己良好的语言，高度的责任心，精湛的技术取得患者的信任;还应主动关心同情患者，态度要和蔼，言语要温柔，理解他们的痛苦;另一方面通过细节、用心、悟性、微笑等服务实现人性化护理，体现对患者的关爱与尊重;将良好的信息和疾病相关知识告知患者及家属，注意尽可能地充分发挥家属这个社会支持系统的作用，增强患者信心，消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理，使之积极配合治疗，以利于疾病的好转与康复。

3 小结

吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，是造成患者死亡的主要原因［8］。术后早期诊断和及时治疗是降低吻合口瘘病死率的关键［9］。护理上通过密切观察患者的病情变化，加强呼吸道管理、各种管道的护理及精心做好营养支持护理等方法，以患者为中心实施专业化护理和人性化护理，消除患者焦虑、恐惧的心理，并通过充分发挥家属社会支持系统的作用，增强患者战胜疾病的信心，提高了患者生存质量且取得了较好的临床效果。

［1］李 凯，邹华伟.消癌平联合治疗晚期食管癌的临床观察［J］.中华肿瘤防治杂志，2007，14(16):1272.

［2］王启鸣，马智勇，朱 辉，等.食管鳞癌的年龄分布与性激素受体表达变化的相关研究［J］.中华肿瘤防治杂志，2008，15(17):1310.

［3］曹伟新主编.外科护理学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2002:422.

［4］任光国，周允中主编.胸外科手术并发症的预防和治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2004:358，153.

［5］于长海，孙玉鄂.经胸食管颈部机械吻合在食管癌手术中的应用［J］.中华胸心血管外科杂志，2000，16(2):114－115.

［6］宠烈文，姚亚其，陈志明，等.食管贲门癌切除术后管状吻合器重建食管300例［J］.复旦学报(医学版)，2003，30(1):47－48.

［7］Michelet P，Djourno XB，Roch A，et al.Perioperative risk factors for anastomotic leakafe esophagectomy:influence of thoracic epidural analgesia［J］.Chest，2005，128(5):3461－3466.

［8］Sarli D，Bona D，Abraham M，et al.Conservative and surgical treatment of esophago－gastric anastomotic leaks［J］.Ann Ital Chir，2006，77(5):391－396.

［9］邵令方，高宗人，卫功铨，等.食管癌和贲门癌外科治疗进展9107 资料分析［J］.中华胸心血管外科杂志，1994，10(1):41.