交腿皮瓣移植患者术前术后护理

鲁志梅,李源丽,高 兵

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江佳木斯 154003)

皮瓣是具有自带血运的一块皮肤和皮下组织。皮瓣移植对先天性或创伤后所致的机体软组织、器官缺损与畸形进行修复重建具有良好疗效,该项技术是目前整形外科最为重要的治疗手段。尤其是上个世纪七十年代,游离皮瓣移植技术的产生,从根本上改变了整形外科的治疗手段和工作内容,大大促进了整形外科、手外科及其他相关专业的进步,是二十世纪后半叶外科技术的一项重大革新。交腿皮瓣移植术是一种修复因烧伤、电损伤、开放性骨折而造成小腿以下部位的皮肤软组织缺损、骨外露、难愈性溃疡等病症的手术治疗方法。该手术护理难度大,术后长期制动体位、患者不舒服,所以如何减少患者痛苦、保证皮瓣成活,是术前术后护理的重点。本文在借鉴有关学者相关论述的基础上,对 22例病人术前术后护理经验报道如下。

1 一般资料

本组 22例病人中,男 14例,女 8例,年龄 7～62岁,其中18岁以下的 2例,55岁以上 3例,全部病例中因烧伤(含电损伤)而造成的胫骨外露 15例,因其它外伤造成的胫骨外露5例,因小腿难愈性溃疡2例(合并糖尿病 1例,静脉曲张导致皮肤破溃长时间不愈 1例),皮瓣面积为 8.0cm×16.0cm～6.0cm×12.0cm。

2 护理措施

2.1 术前护理

术前充分评估患者可能增加手术危险性的生理和心理方面问题,做好心理护理工作,向病人和家属提供有关手术的卫生指导,帮助其制定入院后生活方式改变的详细计划。做好护患沟通,认真倾听患者诉说长期病痛折磨、多次就医曾被劝说截肢的痛苦经历,向患者讲解相关的医疗技术及成功病例,以消除恐惧,减轻精神压力。有选择性的向患者交代术后需要患者配合的治疗要点,比如说,较长时间需要卧床,双腿交叉的术后强制体位会造成一定的不适等,以便取得患者术后在治疗上的积极配合和理解,保证手术效果满意。同时要求病人术前禁烟,有吸烟史的病人在非急诊的情况下术前戒烟一周。因香烟中的尼古丁有收缩血管、导致血管痉挛的作用[1],可以影响术后的手术效果。总之,通过术前的查房与健康宣教,缩短护患、医患的距离,鼓励病人一定要战胜自我,认识到良好的心理状态和社会适应力,可以调动全身的免疫功能,从而保持稳定的情绪,积极配合治疗。

2.2 术后的一般护理

病室应保持清洁、干燥、舒适。术后一般采用红外线灯局部持续照射,照射距离以 0.33～0.55m为宜,这一点尤以冬季手术患者更为重要,因为室温过低会引起血管痉挛而导致手术失败。术后要抬高病人患肢促进静脉血液回流,减轻组织水肿。术后双下肢必须交叉固定,要放在舒适的、不使皮瓣牵拉与扭转的体位上。用绷带和棉垫将双腿接触部位隔开并相对固定,避免皮肤擦伤或压伤。术后患者采取的石膏外固定的局部制动体位,势必带来患者的不舒适感和情绪上的不稳定,护理人员要给予患者必要的心理安慰,同时,要保证患者的床铺柔软舒适,干爽整洁,嘱患者进行必要的更换卧姿,按摩骨隆突及受压部位,避免出现褥疮等并发症。在皮瓣未断蒂之前,患者都是在床上生活,对患者来说床头排便是一个很难堪和头痛的问题,许多患者易出现便秘的情况。护理应进行必要的督导和安慰,同时给予必要的协助措施,如使用留置导尿管及肛用开塞露,以保证患者的正常排便规律。饮食方面应多食蔬菜水果,选择高蛋白、高热量、高维生素的食物,多饮水。皮瓣移植术后常规给予“三抗”输液治疗[2]。合理使用预防性抗生素,一般 5～7d,既能预防创口感染,又能预防肺部感染、尿路感染等并发症。本组病例中无 1例出现创口感染。

2.3 皮瓣的观察与护理

术后 1～24h是转移皮瓣易发生血管危象[3],所以术后24h内重点观察皮瓣的颜色、温度及肿胀程度。一般情况下第一个 24h后每 1～2小时观察 1次,第二个 24h每 4～6小时观察 1次。观察色泽的变化时也要注意避免干扰因素,应在自然光线下观察皮肤的颜色,皮瓣观察窗上不要涂碘伏等消毒剂。肿胀程度主要观察移植皮肤的皮纹及是否有水疱。本组中有 1例病人出现皮瓣下血肿,立即拆除缝线清理血肿,给予放置引流条。血液供应良好的皮瓣,颜色红润,饱满有弹性,并略有水肿,毛细血管充盈时间 2～3秒。在观察过程中,若皮瓣温度低于健侧 3～4℃,且皮瓣变为苍白、张力低,毛细血管反应消失,用针刺破皮肤出血少或不出血,说明动脉痉挛或栓塞[4],静脉危象一般皮肤表现为颜色发紫、皱纹不明显或消失、温度下降、肿胀明显,毛细血管充盈时间缩短,晚期消失,皮肤远端出现浅表性水泡。本组中有 1例病人术后第二天出现皮瓣苍白,边缘不出血,我们立即通知医生,并用温盐水湿敷,补充血容量,不久颜色好转,未发生动脉痉挛。皮瓣断蒂前一般要采用蒂部阻断试验的方法来判定皮瓣的存活能力,并能起到一定的皮瓣训练作用。手术后2周开始用特制皮钳或外套橡皮长钳夹在皮瓣的蒂部,第一次夹在蒂部 5min即可,以后逐渐延长阻断时间至 60min,阻断过程中注意观察皮肤颜色改变及水肿程度。阻断试验一般可进行至术后 3～4周。同时我们科室一直采用持续皮瓣下滴注冲洗,以达到清除坏死组织,促进组织愈合的目的。术后应注意观察引流冲洗管的通畅在位情况,及时更换引流液浸透的敷料,防止外源性感染的发生。

3 护理效果

通过对 22例皮瓣移植术患者的精心护理,及时掌握患者术前、术后生理、心理需要,密切观察移植皮瓣,对术后出现的各种情况,我们判断处理及时,措施得力,使皮瓣成活率达到 100%。经康复锻炼,术后随访的全部患者不仅恢复了伤肢的外形,又使其功能得到良好的恢复。可见科学的术前术后护理措施是交腿皮瓣移植手术成功的重要保证。

4 讨论

随着显微外科技术的迅速发展,各种皮瓣移植的应用也越来越广泛。交腿皮瓣移植已有着几十年的历史,通过对我们科室 22例病人的研究表明,手术的成功不仅需要精湛的医术,术前、术后的护理也相当重要。此类手术的病人一般都经历了长时间的病痛,有住院史,思想负担较重,因而焦虑不安,这种不良的心理状态直接影响到各种治疗和护理工作的顺利进行。加之术后长时间制动体位,患者不舒服,都是影响手术成功的关键。术前我们准确评估了患者现存的、潜在的护理问题;术后密切观察移植皮瓣,使心理护理、病情观察、健康指导贯穿于患病期间。尤其是术后皮瓣的色泽、血运等情况的观察,血管危象易发生在术后 24h内,所以术后第一个 24h一定要加强护理、重点观察,同时防止皮瓣撕脱。本组中 1例病人出现皮瓣下血肿,1例病人出现动脉痉挛前兆,但由于发现及时,处理得当。均未出现不良后果。今后,对于此类手术患者,我们还应加强护理,特别是术后应有良好的固定、适宜的包扎和良好的护理及监测,以便我们及时发现和处理问题。

[1]容桂荣,蒋春红,许丽娟.5例手毁损伤再植术后精神障碍并血管危象的护理[J].中华护理杂志,2000,35(3):150

[2]苏丽芬,周永霞,袁丽军.皮瓣移植术围手术期护理初探[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(9):847-848

[3]顾玉东.四肢的显微外科修复[M].上海:上海医科大学出版社,1998,12

[4]张明梅,阎玲,邹惠玲,等.仅吻合指动脉断指再植的术后护理[J].中华护理杂志,2003,38(4):271-272