弥漫性轴索损伤在基层医院的诊治经验

杨医通

弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是重型原发性脑损伤的一种特殊类型，是头部遭受加速、减速或旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤［1］。占重型颅脑损伤患者的20%，在死亡患者中占29% ～43%，且无特效治疗方法［2］。2007年1月至2010年6月，我科采用综合治疗方法，治疗DAI患者65例，取得较好效果，总结及分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 65例患者中男46例，女19例;年龄12～72岁，平均年龄34.5岁;致伤因素:交通事故伤51例，坠落伤10例，打击伤4例。GCS评分6～8分46例，3～5分19例。伴有高热31例，颅底骨折21例，颅内血肿12例，去脑强直或去皮层状态49例，双瞳孔不等大28例，有肋骨骨折血气胸8例，实质脏器破裂出血5例。

1.2 诊断标准［3］(1)明确的头部外伤病史。(2)伤后立即昏迷、躁动不安，持续时间长，重者出现频繁抽搐，去脑强直状态，少数患者有中间清醒期;(3)有瞳孔大小、形状及眼球位置的改变。(4)CT扫描和MRI证实大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发无占位效应出血灶及脑室内出血、除并发弥漫性脑肿胀外，一般脑沟、脑池清晰，侧脑室形态结构正常，无明显颅压增高表现，有时可并发蛛网膜下隙出血，中线结构往往无明显移位。(5)颅内压监测发现颅内压正常或稍高但临床症状严重。(6)神经系统定侧体征不明显。(7)可能同时伴有其他类型颅脑损伤。(8)病程后期常出现弥漫性脑萎缩，并伴有较明显的神经功能障碍后遗症或持续性植物生存状态。

1.3 治疗方法 (1)一般治疗:包括对生命体征及神经系统体征进行监护和动态观察。保持呼吸道通畅，一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即气管切开，早期应用呼吸机，定期监测血气分析，维持脑组织氧浓度。常规应用止血剂、抗生素及神经细胞代谢药物。适当补充水和电解质，防治水、电解质紊乱。静脉应用普通胰岛素，降低高血糖。监护血压和心率，对低血压者要及时纠正，以保证脑灌注压和有效灌注量。(2)降低颅内压:控制脑水肿，根据颅内压增高程度给予脱水药物，如甘露醇、速尿、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白等。(3)脑保护治疗:措施包括:①静脉应用尼莫地平等钙离子拮抗剂，减轻轴索钙超载引起的轴索肿胀，尼莫地平成人一般24～48 mg/d，连续2周后改为口服。疗程3～4周。②对频繁抽搐、去脑强直及躁动不安者一定要及时给予镇静、冬眠及抗癫痫药物，对不能控制的脑干发作和癫痫发作患者，应在呼吸机控制下静脉应用肌松剂，待抽搐发作减轻后，镇静药逐渐减量，但减量不要过早过快，防止出现反跳。③神经节苷脂及神经生长因子的治疗，伤后即开始应用，一般应用4～6周。④亚低温治疗。一般用冰毯降温，但同时要给予冬眠药物、镇静剂，必要时可加用肌松剂，避免因降温造成的寒颤反应，要求保持肛温在32～33℃，维持3～4 d，然后缓慢复温。(4)手术治疗:对同时伴有颅内血肿或脑挫裂伤患者或出现一侧瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位且无脑干功能衰竭的患者，采取手术去骨板减压术治疗，可同时清除血肿和因挫伤失去活性的脑组织，以缓解颅内高压所引起的继发性脑损害。(5)高压氧治疗:对所有患者只要病情稳定及早行高压氧治疗，1次/d，10 d为1个疗程，可连续做2～3个疗程。(6)针灸和理疗。(7)积极防治并发症:具体包括:①肺部、尿路、颅内及全身感染，包括细菌和真菌感染;②积极预防和控制应激性溃疡。包括及早置胃管行胃肠减压，一旦胃肠功能恢复及早鼻饲，预防性应用质子泵抑制剂如奥美拉唑、泮托拉唑等;③预防急性肾功能衰竭。

2 结果

本组死亡12例(18.5%)，植物生存 11例(17.1%)，重残18 例(27.7%)，中轻残15 例(23.1%)，痊愈9 例(13.8%)。

3 讨论

DAI是在特殊的外力作用下脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型的临床表现。1956年，Strich首先提出了大脑白质弥漫性变性的概念。20世纪60年代，人们将这类轴索损伤病变称之为剪应力损伤、脑白质损伤、弥漫性白质剪应力伤、大脑内外伤等，直至80年代才正式命名为DAI，并被国际学术界所公认。目前认为DAI可能是导致颅脑外伤患者伤后植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因，伤残率及病死率极高。临床上迄今诊断困难且无切实有效的治疗措施［4］。所以，要想降低此类患者的死残率，必须早期认识到DAI的存在并应用综合手段，控制患者急性期死亡率和随后可能出现的一系列并发症，促进脑功能恢复，才能提高治愈率。

3.1 影像学特征 CT及低场强MRI不能直接显示轴索损伤，常以DAI中组织撕裂性变化作为间接诊断依据。根据相关文献［5－7］，早期CT图像特征如下:(1)弥漫性脑肿胀是其最常见的CT表现，主要表现为双侧大脑半球灰白质呈境界不清的广泛低密度区，脑组织呈饱和状，脑沟、脑裂减少或消失，脑室、脑池受压减少或闭塞，且呈多脑叶同时受累。(2)脑组织多发或单发点状斑片状出血灶也较为常见，多分布在大脑灰白质交界区，其次见于基底节、内囊区及胼胝体、脑干等部位，以多发性为主，直径＜2 cm，均不构成血肿，无占位效应。(3)蛛网膜下腔出血多见于脑干周围，特别是幕切迹、四叠体池、环池及纵裂、侧裂池;脑室内出血多见于侧脑室及三脑室。(4)部分患者颅脑CT早期可未发现异常，但临床症状却很严重，这可能是CT对一些病变不灵敏造成的，对于这些患者，应短期内复查颅脑CT，并建议使用薄层CT，必要时使用增强对比剂以期发现病变。MRI与CT相比其灵敏度较高，能清晰显示脑干和胼胝体等结构的小局灶性病变，尤其对非出血性DAI检查更明显优于CT 扫描［8］。

3.2 急性期处理 急性期患者一定要对生命体征加强监护，及时处理患者的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，注意防止中枢性低钠的发生;常规使用质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑等预防应激性溃疡出血;对有呼吸困难者及早行气管切开，保持呼吸道通畅，维持脑组织氧浓度，使脑组织免受继发性损害;应用抗生素预防肺部和泌尿系感染。

3.3 控制颅高压 对颅压增高者，首先使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米、高渗盐水、人血白蛋白等。而对药物无法控制的颅高压、弥漫性脑肿胀但尚未出现脑干功能衰竭的患者或出现一侧瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位的患者要及时采取手术去骨瓣减压术治疗，以缓解颅内高压所引起的继发性脑损害。若发现继发颅内血肿应急诊做血肿清除术加去骨瓣减压术。

3.4 尼莫地平对DAI的治疗作用 颅脑损伤瞬时产生剪应力和张力会导致轴索膜牵拉，造成皱缩膜通透性增加，细胞外钙离子流入轴索内，轴索内钙离子浓度明显升高，继而激活中性蛋白酶，使核丝溶解、细胞结构崩解、轴索运转中断、轴索肿胀以及轴索回缩球形成，而尼莫地平作为钙离子拮抗剂，可以阻止细胞外钙离子向细胞内移动，从而阻止了后续有害反应的发生，减轻了对轴索的损害［9］。尼莫地平的应用一定要早期、足量和足疗程，急性期过后可改为口服治疗。

3.5 神经营养药物 神经生长因子和神经营养因子与神经的再生、分化密切相关。研究表明，神经保护药和神经营养药联合应用对促进细胞存活、改善神经细胞可塑性具有明显的协同作用。其中对神经节苷脂的研究较多，临床研究表明，神经节苷脂具有防止轴索损伤的神经元萎缩和刺激轴索再生功能，能促进患者意识恢复和预后［10］。

3.6 亚低温治疗 近年来，亚低温(33～35℃)的脑保护作用得到国内外实验的广泛支持，在治疗重型脑外伤、缺血性脑损伤及脑复苏方面已取得较好的效果。尤其是对于DAI患者以及颅内压控制在25～60 mm Hg的脑外伤患者。其机制主要是降低细胞代谢率，减少耗氧量，减少兴奋性氨基酸的释放和减少氧自由基、一氧化氮(NO)以及炎性介质的产生，阻断脑组织缺氧-水肿-颅内高压的恶性循环。同时，亚低温能显著抑制缺氧所造成的Ca2+内流，降低神经细胞内Ca2+浓度，能有效地使脑损伤动物脑组织内微管相关蛋白含量恢复至正常水平［11］。另外，亚低温还对细胞代谢产生影响，对于脑外伤患者正常脑组织具有保护作用［12，13］。

3.7 高压氧治疗 研究表明，早期高压氧治疗对于改善DAI患者的神经功能和意识有肯定且明显的疗效［14，15］。高压氧对DAI的作用机制有:(1)提高血氧浓度，增加组织间氧的弥散度，改善脑组织缺血、缺氧情况;(2)加强脑血管收缩，降低血管的通透性，减少渗出，促进脑水肿的吸收;(3)早期促进可逆细胞的恢复，晚期促进毛细血管的形成和侧支循环的建立，改善急性期的病理变化，打破脑缺氧—脑水肿恶性循环，从而保护和促进神经功能恢复;(4)促进神经轴突的再生和神经纤维的生长速度;(5)改善脑干功能，激活网状上行系统，从而促进患者早日苏醒;(6)脑功能的整体改善，有利于各种药物发挥作用。

3.8 镇静、抗癫痫药物治疗 及时应用镇静药物和抗癫痫药物，降低患者肌张力，防治癫痫发作。患者的频繁抽搐、躁动及癫痫大发作，不但造成机体大量的能量消耗，大量产热可造成体温升高或大汗淋漓，还会因呼吸困难而导致脑缺氧，对损伤的脑细胞恢复极为不利。所以，镇静和抗癫痫药物一定要及时足量，如还无法控制，要在呼吸机的辅助下给予肌松剂，使患者平稳度过急性期后缓慢减量。

总之，DAI是重型颅脑外伤中的特殊类型，以意识障碍为其主要临床表现，致残率和病死率极高，临床迄今无特效治疗方法。以往，由于受到设备条件和技术条件的限制，基层医院在DAI的诊断上较为困难，治疗上比较盲目。近几年来，随着CT和MR的普及，对此类患者的确诊率大为提高，加之基层医院在救治颅脑损伤方面具有明显的时间优势，如果能综合运用目前临床较前沿治疗方法，可明显降低患者的病死率和致残率，取得较好效果。通过我们对65例DAI患者治疗情况进行的分析，说明在基层医院，只要基本条件具备，注意多措并举，把握患者的整体情况，在病程的不同阶段采取不同的治疗措施，基层医院在对DAI的治疗方面同样可以取得较好的治疗效果。

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