骨科大手术后深静脉血栓形成的预防护理进展

吕梅叶

吕梅叶:女，本科，护师，护士长

骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等［1］。深静脉血栓形成(DVT)指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，轻者造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，重者多导致静脉坏疽，肺栓塞(PTE)致死。亚洲包括中国骨科大手术患者DVT的发生率与西方国家相近，发生率为43.2%［1］。但目前国内对DVT的防治重视程度远低于国外。随着人工关节置换术的普遍应用及患者对生活质量的不断追求，深静脉血栓形成及其继发的肺栓塞对患者机体的危害越来越得到重视。早期预防是防止术后发生DVT的关键。笔者现将预防骨科大手术后患者DVT的护理进展报道如下。

1 DVT发病机制的认识

目前学术界基本公认DVT的病因为Virchow氏三联症，即静脉血流淤滞、血液高凝状态、血管内膜损伤。这三大病因在骨科大手术患者围手术期有不同程度的存在。

1.1 静脉血流淤滞

血流滞缓是导致DVT的主要原因。骨科大手术患者术前即因病明显减少下肢活动甚至卧床，加之此类患者多属高龄，心肺及静脉瓣功能减退使下肢血流处于相对滞缓状态，患者在术中还会因制动、麻醉、止血带的使用进一步加重血流淤滞［2］，再加上术后长时间的卧床，从而导致DVT。

1.2 血液高凝状态

手术应激可使血小板增高、黏附性增强;髋部周围骨折引起的大出血及手术造成的失血可导致血液浓缩、血细胞相对增多，均可使机体处于一种高凝状态。

1.3 静脉内膜损伤

髋部周围、膝关节处血管丰富且手术复杂，术中极易损伤血管内膜从而导致血栓形成。此外，还存在血管间接损伤的可能，如骨水泥的热损伤，感染性损伤，静脉输液造成的化学性损伤及静脉穿刺造成的机械性损伤。

2 DVT危险因素的护理评估

深静脉血栓形成的发生与多种因素相关，原发性危险因素包括C蛋白缺乏症、S蛋白缺乏症、抗凝血酶缺乏症等在内的一些基因缺陷原因;继发性危险因素包括高龄、吸烟、肥胖、肿瘤、下肢静脉曲张及严重外伤、手术患者等。这些研究结果为DVT的预防提供了理论依据。关振鹏等［3］对95例128个人工髋、膝关节置换术术后DVT发生情况进行分析，认为女性、肥胖、骨水泥的使用是人工关节置换术后发生DVT的危险因素。唐泓源等［4］对关节置换术后深静脉血栓形成的14项相关危险因素进行研究，结果显示是否使用骨水泥、使用何种抗凝药物及是否早期活动是DVT的高危因素。护理过程中应重视对各类危险因素的全面评估，对于高危因素则需重点评估;对具备DVT危险因素的患者特别是具备高危险因素和多危险因素的患者，要积极预防DVT，做好预见性护理［5］。

3 DVT症状的护理观察

下肢深静脉血栓形成可分为远端DVT(腓静脉血栓形成)和近端DVT(包括腘静脉、股静脉和髂静脉)，后者多由腓静脉血栓发展而来。远端DVT症状多隐匿，早期可无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，Neuhof征或Homan征(迫使足部背曲时出现腓肠肌不适或疼痛)阳性。急性近端DVT可出现高热、下肢明显疼痛、肿胀，而且由于静脉压短期内明显升高，可出现皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张和皮下淤点。临近体表的DVT，如股静脉，有时可扪及静脉内的条索状血栓。累及股、髂静脉且进展迅速的近端DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，出现患肢剧痛，严重肿胀，苍白或发绀。DVT有不同的类型，症状体征各异，加之次要静脉的血栓和血管栓塞的不完全性，症状可以隐匿和不典型。约50% ～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大［1］。因此严密观察及早期发现DVT的疾病状态对DVT的防治十分重要。护理人员应重视患者的主诉，若患者站立后有下肢沉重、胀痛感，即警惕有DVT的可能;注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测下肢相应的不同平面周径，若发现两侧下肢周径相差0.5 cm以上时，及时通知医师，大于1 cm则有临床意义。

4 DVT的预防与护理

骨科大手术后深静脉血栓形成重在预防，对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施，有高危出血危险的患者应慎用药物预防，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施［1］。

4.1 基本预防措施

4.1.1 保护患肢静脉 术后应避免患肢静脉穿刺，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，以免静脉内膜损伤;骨科大手术后卧床时间长，下肢活动减少，血流淤滞，避免因患肢输液后进一步限制活动而增加下肢DVT发生的风险。术中及术后最好选择上肢静脉输液，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍［6］。对于长期输液者多采用上肢静脉留置针方式［7］。

4.1.2 体位 术后抬高患肢，保持患肢高于心脏水平20～30 cm，注意不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流;髋膝关节轻度屈曲，保持髋股静脉不受牵拉。

4.1.3 早期活动

4.1.3.1 早期活动的重要性 文献报道［8］，DVT发生时间在伤后或术后1 h～22 d，其中3 d内发病者占53.2%，可见早期活动的重要性。早期活动可以加速静脉和淋巴回流，减少血流瘀滞，有效降低下肢静脉血栓的发生率。唐泓源等［4］研究也显示，术后是否有效的早期活动是关节置换术后深静脉血栓形成的高危因素。殷晓红［9］采用术后定时翻身，主动肌肉关节活动，被动肌肉按摩等早期活动在内的综合护理措施，显著降低了人工关节置换术后DVT的发生率。

4.1.3.2 早期活动的内容 术毕护理人员即可对患者进行肌肉按摩或踝关节被动活动，术后24 h逐渐过渡到患者主动进行由屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动［10，11］。同时注意帮助老年患者翻身拍背，鼓励其多做深呼吸和咳嗽动作，促进排痰和血液循环，使红细胞聚集结构破坏，降低血粘稠度，预防血栓形成;病情允许者鼓励其早期下床活动。此外，也有文献报道，环抱捏挤按摩法简单、经济、适用［12］。笔者认为曹金华等［13］采用的临床护理路径，可根据不同的时期采取不同的活动方式，更适用临床护理。

4.2 机械性预防措施与护理

机械性预防包括等级弹力袜、足底静脉泵、下肢间断加压装置等，它们均利用机械性原理促进下肢静脉血流加速、改善血流淤滞，有效降低DVT的发生率［1］。

4.2.1 间歇气体加压装置(IPC) IPC将2个可充气的袖带固定在小腿部，通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。该装置不但可以减轻静脉血流淤滞，而且可以增加血液中纤溶酶的活性，但不会导致术后出血的危险性升高［14］。IPC使用时必须确保充气袖带放置正确，并定期解除袖带，检查皮肤有无红肿和损伤，不能用于患有外周动脉性疾病和急性DVT的患者。

4.2.2 逐级加压弹力袜(GCS) 弹力袜自下而上地对下肢产生循序递减的压力，可支持下肢静脉并促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉淤血。理想的压力等级:踝部20～30 mmHg，小腿14～21 mmHg，大腿中部8～13 mmHg。弹力袜的大小必须符合每例患者腿部的周径，如果过紧会产生止血带效应，加重静脉淤血，同时会导致红肿和损伤;如果过松则不能产生足够的压力。此装置由于使用简便，较受欢迎。袁训芝等［15］研究认为单纯应用GCS或联合应用IPC均能有效降低DVT的发生率，其中GCS+IPC全程使用预防效果最好。

4.2.3 足底静脉泵(VFP) VFP模仿人正常行走和负重时的情况，促进脚和腿的血液循环，足底缓冲器膨胀，产生压力，足底静脉受到压迫，血液向足背流动，增加静脉血流速度，因此可降低DVT发生的危险。在使用前需检查放置足底缓冲器的位置是否正确、膨胀程度是否合适、足部皮肤是否有炎症。在两种情况下禁止使用足底泵，一种是有充血性心力衰竭患者，增加的血流会加重心脏负担;一种是DVT急性期，快速血流可能导致血栓脱落。

4.3 药物预防与护理

药物预防可以影响血栓形成的不同方面，在临床实验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施。常用药物有低剂量普通肝素(LDUH)、低分子肝素 (LMWH)、低分子右旋糖酐等。各家医院报道的预防性抗凝用药方法、剂量不尽相同。低分子肝素为中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议中推荐用药之一［1］。国内报道［16］，LMWH 能大幅度降低 DVT的发生率。王利会等［17，18］研究也证实，LMWH能有效降低DVT的发生率，且出血并发症无明显增加。LDUH具有抗血栓形成的功能，但无抗凝作用，小剂量皮下注射肝素(5 000 U，每8或12 h 1次)可以减少普外科、骨科手术患者术后DVT的发病率，但有出血并发症发生［19］。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，预防血栓继续增长及改善微循环作用，但容易出现容量负荷过重、心力衰竭、过敏反应和出血等并发症。因此，不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐预防血栓［1］。用药物预防性治疗时，护理人员应熟悉药物的性能、剂量以及注意事项;配合医师做好出凝血时间、血小板记数、凝血酶原时间等检查;观察有无出血倾向，包括术区切口出血、渗血及引流液的性状、量，注意有无消化道出血或颅内出血症状;有无药物过敏及其他不良反应;老年人在输注低分子右旋糖酐时应缓慢滴注，以防发生肺水肿。

4.4 其他预防措施

4.4.1 平衡膳食 选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜水果、蔬菜，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血液粘稠度［20］。

4.4.2 排便 增加粗纤维食物的摄入，避免辛辣刺激的食物，保持大便通畅。避免用力排便时致腹压增高，影响下肢静脉回流;防止宿便使乙状结肠膨隆，压迫左髂总静脉，使回心血流滞缓。

4.4.3 环境 注意保暖，保持病房无烟环境，以免寒冷及尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液粘稠度［21］。

4.4.4 保持心情舒畅 手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调［22］。

4.4.5 积极开展健康教育 DVT的部分相关危险因素与患者的认知密切相关，护理过程中应加强对有危险因素患者的健康教育，引起患者的重视，主动配合治疗和护理，避免DVT的危险因素并积极观察发现静脉栓塞症状，早期采取措施，避免发生肺栓塞等严重后果。

总之，骨科大手术后DVT的防治工作重在预防，护理人员应细致评估各项危险因素，严密观察DVT的早期症状，切实落实各项预防措施，积极开展患者及家属的健康教育工作。相信随着医护人员对骨科大手术后DVT的重视，其相应的预防护理将日趋完善。

［1］邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭，等.中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议［J］.中国医刊，2006，41(1):31 －35.

［2］吕厚山，徐 斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，1999，19(3):155 －156.

［3］关振鹏，吕厚山，陈彦章，等.影响人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床风险因素分析［J］.中华外科杂志，2005，43(20):1317－1320.

［4］唐泓源，张黎明，皮红英，等.关节置换术后深静脉血栓形成相关危险因素的护理评估［J］.护理研究，2007，21(10A):2564－2567.

［5］杨 青，杨淑萍，陈兰玉，等.人工全髋关节置换术后深静脉血栓形成的预见性护理［J］.护理研究，2005，19(11B):2389－2390.

［6］梁添玉，张振香.下肢深静脉血栓的预防及护理［J］.护理研究，2005，19(1B):165 －166.

［7］孙冬玲.下肢深静脉血栓的护理进展［J］.现代中西医结合杂志，2005，14(6):821 －822.

［8］卢伟杰，白 波，余楠生，等.术后静脉血栓栓塞症［J］.医师进修杂志，2005，28(S1):6 －8.

［9］殷晓红.预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策［J］.中华护理杂志，2001，36(5):330 －332.

［10］陈廖斌，顾洁夫，王 华，等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响［J］.中华骨科杂志，2001，21(3):145 －147.

［11］耿树军，裴玉崑.术后小腿按摩预防下肢深静脉血栓形成［J］.中国临床医生，2002，30(9):49 －50.

［12］阴彦林，杨新明，张春林，等.环抱捏挤按摩法预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的体会［J］.血栓与止血学，2008，14(2):95－96.

［13］曹金华，孙瑞兰.应用临床护理路径预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓的临床观察［J］.华北煤炭医学院学报，2008，10(1):99－100.

［14］卢伟杰，余楠生，林志雄，等.周期性充气加压预防下肢手术后深静脉血栓［J］.中国修复重建外科杂志，2000，14(3):129－131.

［15］袁训芝，吴新民，袁家颖，等.压力梯度长袜和间歇充气装置预防恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成的效果［J］.中华麻醉学杂志，2006，26(2):103 －106.

［16］杨 刚，吕厚山，高 健，等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究［J］.中华外科杂志，2000，38(1):25－27.

［17］王利会，边忠平，高海涛，等.骨科住院患者下肢深静脉血栓形成危险因素分析及预防对策［J］.心肺血管病杂志，2008，27(3):164－168.

［18］邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［J］.中华骨科杂志，2006，26(12):819－822.

［19］张 强.抗凝疗法在血管外科中的应用［J］.中国实用外科杂志，2000，20(6):327 －329..

［20］李 冰，薛 敏，郭 玲.髋关节术后深静脉血栓形成的预防及护理体会［J］.临床医药实践杂志，2007，16(2):141.

［21］柳秧珍.骨科手术后下肢深静脉血栓形成综合预防及护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(2):82 －83.

［22］李振香，李 萍.手术后静脉血栓形成的预防及护理［J］.护理研究，2008，22(6C):1637 －1638.