开展优质护理服务示范工程对病床护士配置比的思考

卢 青

卢青:女，本科，主管护师，护理部主任

医疗卫生体制改革，护理先行。在新医改方案实施第一年及《2005～2010年中国护理事业发展规划》收官之年，卫生部针对现阶段我国护理服务与人民群众医疗卫生服务需求上存在的差距先后下发了《关于加强医院临床护理工作的通知》、《住院患者基础护理服务项目》等文件，要求各级医疗机构通过开展“夯实基础护理、提供满意服务”的优质护理服务示范工程，改善护理服务质量，提高患者满意度，构建和谐医患关系，实现患者满意、社会满意、政府满意的活动目标。我院在积极响应号召，探索开展优质服务示范工程活动过程中，对护理人力资源的科学合理配置做了认真思考，具体报道如下。

1 现阶段护理人力资源配置依据

我国现阶段各医疗机构护理人力资源基本参照卫生部1978年《综合医院组织编制原则试行草案》所提出的病床与病房护士比1:0.4进行配置。根据2009年医疗质量万里行活动，对全国28各省(区、市)280所医院的调查，医院普通病房床护比平均是 1:0.41［1］。

2 存在问题

自1978年至今三十多年，我国国民经济发展迅速，社会进步，国家有关劳动政策进行了调整，同时医学科学飞速发展，护理专业和服务内容发生了很大的变化。1978年所提出的病床与护士1:0.4的病床护士配置比已不能满足实际护理工作的需要。

2.1 国家劳动政策、休假制度的调整使在岗护理人力减少

2.1.1 双休日工时制 1995年5月，国务院发布修改关于职工工作时间的规定，将每周工作时间改为40 h，实行双休日工时制，每周增加1 d休息，因双休日工时制1年52周每100名护士每年额外增加休息日5 200 d，增加休假替班人员22名(以每名护理护士每年实际出勤240 d左右计算)。

2.1.2 带薪年休假 职工带薪年休假条例于2008年1月1日起施行，原工龄5年以下不享有工休假的护理人员按规定工作满一年以后可享有5 d的带薪休假，由此每百名5年以下护理人员额外增加休假500 d，增加休假替班人员2名。

2.1.3 法定节假日 1978年～1999年我国法定节假日为元旦放假1 d、春节放假3 d、五一劳动节放假1 d、国庆节放假2 d合计共7 d。1999年9月18日，国务院发布《全国年节及纪念日放假办法》，决定增加公众法定休假日，法定节假日由原来的每年7 d调整为每年10 d。随后历经几次调整现在公民一年共有11 d国家法定节假日，分别为元旦(1 d)、春节(3 d)、清明节(1 d)、“五一”国际劳动节(1 d)、端午节(1 d)、中秋节(1 d)、国庆节(3 d)。每人增加了4 d法定假日，每百人增加休假时间400 d，增加休假替班人员2名。

这样，我国法定节假日和周末休息日再加上职工带薪年休假，一年中平均休假时间就超过了一年的三分之一的时间［2］。休假政策的调整导致实际在岗护士数减少，每百人增加休假替班人员26名。

2.2 医学科学发展、护理服务内容的拓宽使护理工作量增加

2.2.1 1978年至今医学科学的飞速发展、快速进步使得患者的诊断治疗手段更先进也更复杂，诊断由一般的物理诊断，发展到应用原子、电子、光学、声学以及窥镜、导管等检查;在治疗方面，已由一般药物和手术治疗，发展到复杂的化学、免疫、放射、激光、体外循环、心脏监护、脏器移植以及中西医结合治疗［3］。医师需要护士辅助配合的工作愈来愈多，临床护理工作内容、护理工作量增加或部分临床护士向一些辅助科室非临床岗位转移导致临床护士减少，护理人员相对不足。此外，市场经济发展给一些医院带来的负面影响，如过度治疗、滥用抗菌药物等，增加了临床护理人员的工作量，护理人员为完成大量治疗性护理，缩减了患者的照顾性护理和直接护理时间或超负荷劳动。

2.2.2 为充分利用有限的人力资源及时完成治疗性护理工作，我国大部分医院的临床护理沿袭流水线式的分工模式，一切以治疗为中心，每天的打针、发药、核对转抄医嘱等工作落实岗位班次，分工到人，发药的不管打针，打针的不管发药，发药打针的不管病情观察，护士上什么班做什么事，患者的需求，患者的心理，患者的细小变化一概不知［4］。伴随社会的进步、医学科学发展、医学模式的转变以及人们生活品质的提高，这样分工模式的功能制护理已经不能满足人们的医疗服务需求。

卫生部于卫医发［1997］第23号《关于进一步加强护理管理工作的通知》中提出了整体护理的观念，要求根据患者的病情、身体状况、情绪以及诊疗计划等制定和实施护理计划，在完成各项治疗工作的同时，实施心理护理，并向患者进行疾病知识、康复指导、健康及护理咨询等方面的健康教育。但因人力配备的不足、医护人员主观重视不够、有关部门指导监督不到位等原因，大部分医院的整体护理只是以试点开展或是走过场搞形式，临床患者仍不能得到实际满意的护理服务。

2010年卫生部在卫医政发〔2010〕7号文《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》中再次提出切实转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念，要求夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量，推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，为患者提供安全、有效、方便、满意的护理服务，增进医患和谐。明确护士对住院患者履行的护理职责包括:密切观察患者的生命体征和病情变化;正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应;对不能自理的患者提供生活护理和帮助;为患者提供康复和健康指导。并下发了《住院患者基础护理服务项目》等3个规范性标准指导各医疗机构的临床护理工作。

从部级到区、市级各医疗机构都意识到护理专业发展符合社会、符合临床、符合患者需要的重要性，但原有的、主要应付日常治疗工作的人力资源要切实落实基础护理服务捉襟见肘，真正履行护理岗位职责，除了人力的弹性科学使用、岗位职责调整、完善护理设施、后勤支持保障到位以外，充实临床一线护理人力成为迫切需要解决的首要问题。

2.3 专科患者病情程度、护理内容差异使实际人力需求存在偏差

不同病种专科患者由于病情轻重、自我照顾能力、护理内容、护理时间存在差异，不同科室实际需要配置护理人力不同。如神经心血管内科一般接收疑难危重患者较多，多数患者病情危急、生活自理能力丧失或低下，治疗、护理工作复杂繁琐，耗费的护理时间较多，相应的人力配备应增加。而五官科一般非急症患者通常选择在身体状况适宜的时候入院行择期手术治疗，患者病情一般较轻并具备一定的自理能力，日常治疗护理工作相对简单，一级护理、不能自理的患者少，护理内容、护理时间及所需要的护理人力相对也较少。如管理者只考虑床位与护士人数的比例，忽视了专科特色和科室病床的使用率，将造成有些科室护士人力短缺，而有些科室人力相对浪费同时存在［5］。

3 体会与建议

3.1 建议修订出台新的《综合医院组织编制原则》，调整护理人员总编制数

1978版的《医院编制原则》虽然已把病产假等休假的预备额计入总编数内，但近30年来劳动政策的调整使得5年以上工龄的护理人员每人每年休假时间比原来多56 d，5年以下低年资护士每人每年休假时间比原来多61 d，建议行政主管部门应根据休假时间的变化调整护理人员总编制数，每100名再增加休假替班人员26名。

3.2 在1:0.4基本配备的基础上动态调配人力资源

临床工作中患者入住、床位使用是动态变化的，护理管理者需根据护理工作量的变化及时进行人力资源的调配，才能科学合理的使用人力，遵循经济、科学的原则尽可能的满足临床护理工作对人力的需求。我院目前根据年度床位使用率和实际护理工作量按1:0.4的比例进行科室护理人力资源的基本配置并适度向心血管内科、神经科、心胸外科等科室倾斜，在此基础上每周了解科室工作量的变化，一周以内的人力需求变化由科室弹性安排，一周以上的工作量急剧变化则由护理部在全院护理人力中协调弹性调整。

3.3 以实际护理时间准确评估不同专科所需配备护理人员数

不同科室的患者病情、自理能力之间有很大的差异，卫生部《住院患者基础护理服务项目》中亦明确了不同护理级别，不同自理能力的患者服务项目内涵不同，由此护理所需时数亦不同。我院在依据1978年所提出的《综合医院组织编制原则》配备护理人员的同时，参照江苏省1980年7个医院非传染病成人病房护理工时测定结果，根据各科室不同级别护理工作量，以一级护理患者每天直接护理时间4.5 h，二级护理患者每天直接护理时间2.5 h，三级护理患者每天直接护理时间0.5 h［6］，计算各病区所有住院患者总护理工时数来测算各科所需配备的护理人员，有效合理、有针对性的做好人力资源配置。

4 小结

现代社会飞速发展，人民群众对医疗卫生工作提出了更高的要求，社会以及各级行政主管部门也对护理服务寄予了更多的期望。护理管理者除了要及时把握内外环境变化做好管理方向的调整外，还需对开展工作的各方面条件进行具体分析，为领导决策提供有关数据信息，争取相应政策支持。在此基础上，科学弹性使用人力、调整岗位职责、完善护理设施、后勤支持保障到位才能保障优质护理服务示范工程的各项工作得到具体落实。

［1］张立新.夯实基础 履行责任 努力为人民群众提供优质护理服务［J］.中国护理管理，2010，10(3):5 －8.

［2］汪海波.中国改革开放30年宏观篇:经济大国地位总体确立［N］.中国经济时报，2008－07－22.

［3］李宝健，刘秋云，李 刚，等.21世纪医学主要进展的预测—以人类后基因组研究为主要特征的医学革命时代［J］.中山大学学报，2004，43(2):95 －99.

［4］陈晓红.转变观念 勇于探索 公立医院护理工作改革探讨［J］.中国护理管理，2010，10(4):19 －21.

［5］池淑宁.护理人力资源配置的现状及进展［J］.护理管理杂志，2006，6(11):20 －22.

［6］林菊英主编.医院护理管理学［M］.北京:中央广播电视大学出版社，2000:92.