低位直肠癌保肛手术的护理

袁菱

（遵义医学院附属医院，贵州 遵义563003）

我国直肠癌患者中以低位直肠癌多见，约占全部直肠癌的65%～75%[1]。自1908年Mile倡导经腹会阴联合直肠癌根治术以来，此术式一直作为治疗直肠癌的金标准。近年来，随着对直肠肛管解剖和直肠癌淋巴结转移规律的不断深入研究以及手术器械的改进和辅助治疗护理手段的完善，保肛手术（SPO）正在取代传统Miles术的地位，患者的生存质量明显优于Miles术。我科2006～2009年对低位直肠癌患者进行保肛手术81例，护理上按患者需求实施个体化护理，以病人为中心，重视围手术期的观察和护理，确保保肛手术成功，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例81例，男57例，女34例。年龄35～73岁，平均（48.30±5.62）岁。肿瘤下缘距肛缘2～8cm，侵及肠壁1／2～1周。所有病例均经病理证实为直肠癌。

1.2 手术方式 按全直肠系膜切除术（TME）和保留盆腔自主神经术（PANP）原则行SPO术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前应评估患者的恐惧、焦虑程度，分析患者所接受的各种刺激，癌症的诊断、手术后保留肛门是否影响肿瘤的彻底治愈，以及术后并发排便异常甚至大便失禁，均可能令患者产生较严重的不良反应。根据患者的情况做好安慰、解释工作，耐心向患者讲解手术的必要性和可行性，鼓励患者与家属、朋友及相同经历的病友沟通，帮助患者寻找可靠的心理支持系统。

2.1.2 肠道准备 术前充分的肠道准备尤其重要。现我科使用磷酸钠和聚乙二醇进行肠道准备。口服磷酸钠溶液能用比较少的液体量充分清洁肠道，易被患者接受，但是对磷酸钠溶液的安全性还是有些担忧，特别是合并肾功能不全、冠心病和肝硬化的患者[2]，此类患者可使用聚乙二＇醇。具体操作为：（1）术前一天开始禁食禁饮，11Am口服药物一次，15Pm再服用一次。效果欠佳则进行清洁灌肠；（2）术前一日静脉补液，防止水电解质紊乱及酸碱失衡。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者回到病房后注意保暖，注意病人意识、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。防止病人麻醉清醒前躁动，拔除重要引流管。麻醉作用尚未完全消失前，注意病人体位，保持呼吸道通畅。观察血氧饱和度、中心静脉压、心率、心电图的变化。搬动体位导致的血压变化应迅速恢复，询问麻醉师是否在用升压药或降压药及术中补液和应用重要药物时的情况。注意中心静脉置管的无菌护理、抗凝处理，不要形成血栓或输入空气。观察有无皮下气肿和发音变化，以发现有无穿刺中出现损伤。

2.2.2 引流管护理 注意保持各种管道通畅，不要脱出、移位、扭曲折叠及阻塞。保持通畅，防止翻身时致管道扭曲折叠，密切观察引流的量和性质，每周二次更换引流袋。具体护理如下：（1）胃肠道减压管：注意保持胃肠道减压管在最佳位置，观察引流胃液的量及性状，有无血性液及是否含胆汁液。胃液引流量突然减少时，注意有无引流管堵塞或负压吸引力太大而吸附胃壁，应冲洗胃管，调节吸引力。胃管引流出血液时，应警惕应激性溃疡发生；（2）骶前引流管：是直肠癌保肛手术的重要引流管，注意引流物颜色量的变化。如果引流血液100ml／h，持续3h以上，提示发生腹腔或者盆腔内活动性出血；如果引流管内出现尿样液体，表示发生输尿管或者膀胱损伤；如果引流管内流出粪便样液体，表示发生吻合口漏；（3）留置尿管：注意保持尿管通畅，每天消毒尿道口。尿量可以反映出体内循环血量和渗透压的变化，尿量减少，往往血容量不足，尿量过多，为胶体渗透压低或高，如低蛋白血症或高血糖。

2.2.3 排便功能康复护理 病人排气排便后开始进行肛门护理，特别是超低位结肠－直肠（肛管）吻合术后，吻合口位置低，肛门控制力差，病人排便次数较多，粪便不成形，做好肛门护理和康复非常重要。做好肛门功能评估，是否可以区分排气、排便，便意是否完全肛门控制，控制力及收缩力大小。要经常观察其肠管颜色、温度、水肿、渗液的情况，尽量保持半卧位，使引流通畅，大便通畅，便后用1∶5 000高锰酸钾坐浴。注意每次排便量颜色形状气味等。对大便失禁严重的患者：因大便失禁是患者发生压疮的首要危险因素[3]，应加强肛周皮肤的护理。用生理盐水纱布清洗肛周，喷洒康乐保造口粉，2～3次／d。口服恢复肠道菌群的药物，进行肠道环境调节。协助与督导患者适当翻身。本组有27例出现肛周皮肤发红，经上述处理，3～5d发红消退。指导患者进行正确的生物反馈训练，因手术切除了直肠及其黏膜，直肠内、外反射消失，因此术后早期排便反射和肛门自主控便能力下降[4]。但因手术保留了盆腔植物神经丛、肛提肌、肛门内外括约肌和肛管，长期刺激盆底肌及肛提肌，能增加收缩力，有效控制排便。具体方法为：（1）加强盆底肌肉力量的生物反馈训练：提升肛门，收缩盆底肌群时夹紧双臀，但影响呼吸和交谈，避免增加腹压。每次持续30s，嘱患者每日早、中、晚、临睡前各训练1组，每组50次；（2）建立肛门括约肌收缩反应的生物反馈训练：不管站立或卧位，每次有便意时，立即反应应收缩肛门，并要求持续10s，不急于上卫生间；（3）提高结肠容受粪便能力的生物反馈训练：每次有便意时，收缩肛门后忍受并深呼吸缓解便意，增加结肠容受量，达到减少排便次数的目的。本组患者均存在不同程度的大便失禁，经过30d的训练，完全控制排便占54例（66.67%）；到90d完全控制排便占69例（85.18%）；6例因吻合口瘘，予禁食并停止生物反馈训练，其余6例表现为日解便5～9次，偶有排气及解稀便时出现大便失禁，应鼓励患者继续生物反馈训练并持续跟踪随访。

2.2.4 饮食护理 直肠癌根治术，切除了部分乙状结肠和直肠，切断了左半结肠副交感神经，结肠－直肠低位或超低位吻合手术后导致肠道功能发生病理生理变化，需进行相应的饮食调剂。术后早期肠道顺应性下降，吸收水分能力减弱，排便次数增多，粪便不成形，排便量减少。后期肠管蠕动力降低，吸收水分功能恢复，出现圆形干硬粪块，粪便从硬便、软便、半成形以至稀便，需要2～5次完成排便。术后早期少食乳类、豆类、甜食，以减少肠道产气；少食纤维含量高的饮食，避免肠蠕动增加而使粪便容积增加，同时注意饮食卫生，防止腹泻。后期多食含纤维多的食物，使粪便软硬适中，增加其体积，刺激肠蠕动，有时需要服用肠管动力药，规律饮食和排便。

2.3 术后并发症的观察和护理

2.3.1 吻合口瘘 是直肠癌保肛术后比较棘手的并发症，其发生率为2.5%～6.6%，本组共发生6例，占7.41%。5例局部引流自愈，1例横结肠造瘘加引流治愈。低位直肠癌保肛术后，应密切观察骶前腹腔引流液的性质和量，一般术后早期引流物为淡血性，且随术后时间的延长，引流量逐渐减少。若引流量无减少或突然增加，颜色由血性转为混浊、脓性，或含有粪质样液体流出，或有气泡逸出，提示有吻合口瘘发生。另外，应注意患者的腹部体征变化情况及主诉反应，以便及早发现吻合口瘘并进行相应的处理。注意体温变化，除外肺部感染、切口感染、隔下积液、体温和血中白细胞升高而不能用其他原因解释时，应考虑到吻合口瘘的可能。术后每日扩肛2次，均为预防吻合口漏的有效措施。一般吻合口漏多发生在7d以后，在无明显盆腔脓肿、腹膜炎或菌血症的情况下，以保守治疗为主。主要措施有：禁食有渣食物，静脉营养支持，抗感染，有效的盆腔引流和灌洗。全身营养支持是非手术治疗吻合口漏的重要手段，本组6例患者均采用全胃肠道外营养治疗，平均使用12d，确保引流通畅，辅以支持疗法，2～3周治愈。对于漏口较大，腹部或全身炎症反应较重者，应果断行近端结肠双腔造口术。

2.3.2 吻合口狭窄 直肠癌保肛手术以后，排便次数逐渐增多，有排便不尽感，粪便柱逐渐变细，肛门指征可以发现吻合口狭窄，初始为功能性，长期可造成器质性狭窄。因此，手术后早期扩肛，每天扩肛2次，每次5min左右为宜。扩肛可促进肠蠕动，利于粪便排空，有利于防治狭窄和渗漏。同时进行饮食调节，术后尽早形成有形大便通过吻合口，防止狭窄。如果吻合后狭窄严重，或者是吻合口漏愈合后形成的狭窄，可以手术松解，严重狭窄者甚至需要切除吻合口，再次吻合。

3 体会

直肠癌保肛手术率占低位直肠癌的52.6%，并且50%～60%为超低位吻合。直肠全系膜切除手术的开展及双吻合器的应用，促进了低位直肠癌保肛手术的开展。护士需要掌握直肠癌外科专业的护理知识和技能，专业化护理可以促进患者康复，减少围手术期并发症的发生，指导术后生活和肛门功能恢复。本组保肛术后患者的护理效果及治疗效果均令人满意。结肠直肠（肛管）吻合术后肛门功能良好，提高了病人生活的质量，术后平均住院天数明显少于Miles术。虽然术后出现问题较多，但随着临床治疗及护理经验的积累，手术方式和技能的提高，手术器械不断改进，以上问题必将逐渐减少。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：515.

[2]何威，王卫东，吴志强，等.肠道准备的方法及新观点[J].现代中西医结合杂志，2011，20（4）：514－515.

[3]胡晓燕，谢正芬，叶清，等.大便失禁的护理综述[J].中华护理杂志，2002，37（2）：138－140.

[4]刘宝善.直肠癌超低位切除的理论基础与临床效果[J].大肠肛门病外科杂志，2001，7（2）：15.