乳腺癌患者PICC送管困难的处理

林嘉旋 陈妙霞 黄群爱

（中山大学附属第三医院乳腺外科，广东 广州 510630)

乳腺癌患者PICC送管困难的处理

林嘉旋 陈妙霞 黄群爱

（中山大学附属第三医院乳腺外科，广东 广州 510630)

目的探讨经外周静脉置入中心静脉导管（PICC)送管困难的处理方法。方法对142例置入PICC的乳腺癌化疗患者进行观察，对发生送管困难的原因进行分析。结果发生送管困难10例。发生送管困难的可能原因，其中1例精神紧张，5例插管鞘送入位置不佳，1例静脉瓣阻碍，1例锁骨下静脉畸形，1例血管疤痕狭窄，1例与体位摆放有关。解除精神紧张、调整插管鞘位置、边推生理盐水边送管，改变体位；对症处理后有7例送管成功；3例拔出导管另选血管再置管，1例仍有血管可选，穿刺成功，送管顺利，2例已无血管可选，即在B超引导下辅助置管成功。10例均经胸片证实PICC管头在T5～7水平。结论患者精神紧张，插管鞘送入位置不佳，血管选择不当，有静脉瓣，血管畸形、疤痕狭窄，患者体位等是送管困难的影响因素。

乳腺癌 PICC 送管困难 护理

静脉穿刺成功后，PICC置管过程中容易出现的一个问题是导管送入困难。导管送入困难，容易导致置管失败，而致非正常拔管，从而增加患者的经济负担和痛苦。因此，顺利送管非常重要。2009年2月至今，我科为乳腺癌患者行PICC置管142例，发生送管困难10例。现将送管困难情况和处理方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年2月～2011年3月我科行乳腺癌PICC置管142例中发生送管困难10例，发生率7.04%。发生送管困难的10例患者，均为单侧乳腺癌患者健侧上肢血管置管，其中9例为乳腺癌改良根治术后7～10 d的患者，1例为准备化疗2个疗程后才行手术治疗的乳腺癌患者。置管后均采用胸片检查，以了解PICC管头位置，理想位置为T5～7水平。

1.2 置管材料和人员 均选用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜PICC管，型号为4 Fr，导管长度为60 cm。置管者是有PICC置管资格证书的2名资深护士。

2 送管困难的原因与对策

2.1 患者精神紧张 注意做好心理安慰，插管时安排一名护士专门在旁握着患者的另一手，给予心理支持。送管时遇阻力，暂停送管，并与患者交流，指导患者深慢呼吸，患者精神放松后再送管。有1例患者精神紧张，予解除思想顾虑后送管成功。

2.2 插管鞘送入位置不佳 5例插管鞘送入位置不佳，其中1例可见、可触摸到的血管较短，鞘头处肿胀，估计插管鞘送入过深，已穿破血管，予拔出导管，重新选血管，患者血管条件差，已无血管可选，于是在B超引导下经上臂贵要静脉置入了PICC管，B超看到管进入锁骨下静脉，未见管打折或异位入颈静脉，经胸片检查提示PICC管头位于T7水平。4例PICC管送入6～10 cm时就有阻力，未见局部肿胀，可能是插管鞘顶住了血管壁或送入过深，予拔出PICC导管，见套管口血缓慢流出，未见汩汩流出，调整鞘位置，注意缓慢向外稍退出插管鞘，见管口有血汩汩流出时，再将导管送入。4例中有3例采取以上措施，均能顺利置入PICC管，均达到T5～7；1例管送至6 cm无法送管，再予拔出导管，再退出少许插管鞘，血仍汩汩流出，再送管，仍送管失败。分析其原因，可能是退插管鞘速度太快，虽血汩汩流出，但插管鞘已部分离开血管，予重新选择血管，顺利置入PICC管于T6水平。

2.3 血管的静脉瓣阻碍 为避免送管困难，正确选择血管，首选贵要静脉。按照人体解剖学，贵要静脉管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，利于送管［1］。1例患者因贵要静脉和肘正中静脉均看不到、摸不到，予经头静脉置管，穿刺一次成功，但送管至15 cm后送管困难，经4次拔出5 cm再送管，边推注生理盐水边缓慢送管，也是至15 cm处送管有阻力，仍无法送管，估计是静脉瓣通过障碍，予拔出导管，在B超引导下经上臂贵要静脉顺利置入了PICC管，经胸片检查，提示PICC管头位于T7水平。

2.4 血管狭窄畸形 有1例52岁患者经左肘正中静脉插PICC管，一次穿刺成功，PICC管送至23 cm时无法再送入，拔出5～10 cm，再送管，也是至23 cm时无法再送管。排除了精神紧张和体位的因素。换另一资深护士送管，也是至23 cm时无法再送管。经了解，此患者两年前曾切开左贵要静脉行心脏手术，患者左贵要静脉处有一条4 cm×2 cm的疤痕，分析送管困难的原因可能是贵要静脉和肘正中静脉汇合后，在腋静脉处有疤痕而致管腔狭窄，导致送管困难。于是拔出导管，再经头静脉穿刺置管，PICC管顺利送至T7右上缘水平。

2.5 体位影响 体位摆放将置管侧上肢与躯干呈90°，以减少血管弯曲度，指导患者放松肢体，旋转导管角度或将导管退出一点再送［2］。1例患者置管至大约30 cm时无法送管，予外拔5～10 cm，嘱咐另一护士协助给患者半坐卧位甚至坐位时再送管，可将管顺利送入。经拍胸片证实PICC管头位于T 5右下缘水平。

3 讨论

3.1 选择好血管，要有PICC送管困难的风险意识充分评估血管条件，选择粗、直、有弹性的血管，尽量不选择曾手术、切开、穿刺过的静脉，以免疤痕挛缩引起血管狭窄而导致送管失败。仅有1条血管选择或血管条件不佳的患者，要考虑到有送管困难的风险，插管前与超声科联系，万一置管失败，可在B超引导下置管。10例送管困难患者中有2例已无血管可选择，在B超引导下置管成功，避免了因置管失败而浪费导管引起的护患纠纷。

3.2 注意心理护理和摆好体位 置管前、中、后都要关心、体贴患者，注意患者的心理反应，助手多与之交谈，缓解患者的紧张情绪。体位注意置管侧上肢与躯干呈90°，如送管不顺利，可给予患者半坐卧位或坐位，以借助重力的作用顺利送管。

3.3 重视推进插管鞘手法和固定好插管鞘 临床常见推进插管鞘失败，是因为针芯移位，持针鞘的右手去送管鞘，换了左手去固定针芯，不经意间未固定好针芯。因此，静脉穿刺成功后见回血，减低穿刺角度再推进1～2 mm，持针的右手固定好针芯位置，左手单独向前推进外插管鞘。如局部有肿胀，可能已穿破血管，应拔出导管，另选血管重新穿刺送管。

3.4 调整插管鞘位置 PICC导管送入6～10 cm有阻力，如未见局部肿胀，此时还有送管成功的可能，暂不考虑重新选择血管。送管有阻力可能是插管鞘位置不佳，鞘口顶住了血管壁，或插管鞘送人过深，予拔出PICC导管，调整插管鞘位置，缓慢向外稍退出插管鞘，见有血汩汩流出时再送管，如送管还是有阻力，再拔出PICC管，再稍退出插管鞘，血还是汩汩流出来，再送PICC管，如仍不成功，再考虑重新选择血管。4例插管鞘位置不佳而局部无肿胀的患者经上述处理后，有3例送管成功，仅1例不成功。因此，在碰到穿刺附近无肿胀，导管送入6～10 cm有阻力的情况时，不要急于拔插管鞘，经调整插管鞘位置后仍送管不成功，再考虑另选血管。

3.5 送管要注意避免血管相关的并发症 需要掌握血管解剖和生理学方面的知识，懂得尽量安全操作，使置管过程中组织和静脉的损伤最小，避免血管相关的并发症［3］。注意无菌操作，送管动作轻柔、缓慢，速度大约1 cm／s，以保证送管顺利。

［1］张灵，贾雪梅，叶玉凤.PICC管用于 MADI方案治疗软组织肉瘤的临床护理［J］.护士进修杂志，2009，24（16)：1531.

［2］张琳，鲁亚铃，司联晶，等.PICC并发症的原因分析及预防［J］.护士进修杂志，2007，22（3)：265-267.

［3］Nichols I.The efficaly of upper arm placement of peripherally inserted central catheters utilizing bedside ultrasound and microintroducer technique［D］.Valdosta，GA；Valdosta State University，2007.

Breast cancer PICC Tube into difficulties Nursing

林嘉旋（1971－)，女，广东兴宁，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.6，R737.9

B

1002-6975（2011)18-1713-03

2011-04-25)