心脏外科手术围手术期心功能不全应用IABP的监护

张波 王晓丽 朱学敏 彭渝

（第三军医大学新桥医院 全军心血管外科中心，重庆 400037)

心脏外科手术围手术期心功能不全应用IABP的监护

张波 王晓丽 朱学敏 彭渝

（第三军医大学新桥医院 全军心血管外科中心，重庆 400037)

IABP 围手术期 心功能不全 监护

随着心脏外科技术不断发展，越来越多的心脏病患者受益于体外循环心脏手术。以IABP为首的辅助循环技术的发展更是为心源性休克、心脏直视手术后不能脱离人工心肺机及术后发生低心排出量综合症的患者带来新的生机。心脏外科病人在围手术期的心功能不全有其特殊性，如何正确使用好IABP，帮助患者平稳度过围手术期，显得尤为重要。我科医务人员经长期摸索总结出一套规范的操作流程及监护经验，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 总结2006～2010年我科围手术期因心源性休克、心脏直视手术后不能脱离人工心肺机、术后发生低心排出量综合症等原因使用IABP的患者31例的临床资料。其中风湿性心脏病7例，动脉粥样硬化性心脏病12例，风心病合并冠心病9例，复杂先天性心脏病2例，心脏外伤1例。顺利脱机康复25例，死亡6例。使用IABP平均时间（24.5±7.6)h。

1.2 操作方法

1.2.1 术前准备 指导患者配合及完善各项术前准备。给予患者心电监护，抽血检查血常规、红细胞计数、电解质、凝血指标、血小板、血型，必要时备血400～600 ml，做碘和青霉素过敏试验，检查患者腹股沟部有无瘢痕，穿刺部位清洁备皮，留置导尿管。

1.2.2 IABP插管护理

1.2.2.1 导管插入前 主管护士应协助医生评价患者情况。包括：双下肢皮肤颜色、温度、动脉搏动、基础感觉和运动能力以及患者插管前的血流动力学状态，并进行全面的神经系统检查。保持静脉通路通畅，以备在插管过程中出现紧急情况可以快速给药。检查患者正在使用的仪器设备的运行是否正常以及报警设置是否正确，插管前提醒医生检查气囊是否存在漏气情况。

1.2.2.2 插管过程中［1］全程监护插管过程，测量记录患者的血压、心率、心律、尿量及双下肢温度、颜色、动脉搏动等情况，关注患者的主诉，尤其是疼痛的观察，并给予必要的心理支持。及早发现和处理并发症。插管后常规床旁X线摄片检查，以明确主动脉气囊导管的位置。

1.2.3 IABP插管术后监护

1.2.3.1 心电图波形监测与护理 持续严密观察心率、心律及QRS波变化。反搏装置由心电图R波或压力波触发。采用R波触发时，应保证心电图波形良好，电极位置合适、确切，无脱落，反搏期间尽量避免心电干扰。理想的心率为80～100次／min，发现恶性心律失常，立即对症处理。心律改变若窦性转为房颤，应适当调整充气期限。在应用心电图触发模式时，选择心电波形稳定和R波振幅较高的导联作为观察导联，以保证气囊充气、排气时间的准确性。反搏频率在心率有显著变化时，应作调整。

1.2.3.2 反搏泵的管理 护理人员24 h不离开患者及IABP机，熟悉IABP的触发方式、反搏时相、反搏比例、气囊充气量以及预警系统，观察波形变化，及时记录IABP机参数调整情况。IABP机报警并停止工作时，立即报告医生并及时处理，避免IABP停止时间过久而引起血栓形成。每15 min记录1次反搏压，每小时用肝素稀释液（500 ml生理盐水加肝素2 500 U)冲洗气囊导管1次，以防管路堵塞及血栓形成。

1.2.3.3 导管的护理 将导管固定于不易脱落部位，防止患者变换体位时打折、移位和脱落。嘱患者插管侧肢体屈曲不应超过30°，床头抬高也不应超过30°［1］。每次操作后检查导管有无移位，管内有无回血。每日用乙醇棉球消毒导管穿刺处周围皮肤，更换敷料并检查穿刺处有无红肿、渗血情况，保持局部清洁干燥。

1.2.4 IABP拔管指征及护理 患者病情平稳，心指数＞2.0 min／m2；尿量＞0.5～1 ml／（kg·h)；动脉收缩压＞90 mm Hg；心率＜100～110次／min；无正性肌力药物支持则可停用IABP。撤离过程要在医生的指导下逐步减少主动脉内气囊反搏的比例，并逐步减少抗凝剂的应用。在拔除气囊导管前4 h停止使用肝素，可减少出血并发症。停机后用50 ml注射器将气囊内残留的气体抽空，将气囊导管与鞘管一起拔出。让血液从穿刺口冲出几秒或1～2个心动周期，以清除血管内可能存在的血栓碎片。局部压迫止血30 min，然后用弹力绷带加压包扎或沙袋压迫8 h，并卧床24 h，以确保完全止血，严格观察出血情况，最初30 min观察一次，2～3 h后可适当延长观察时间。拔出气囊导管后，应立即检查远端动脉搏动情况、双侧皮温是否相同及患者血流动力学情况。严密监测生命体征，发现异常及时处理。

2 常见并发症的预防及护理

2.1 主动脉血管并发症 发生率为6%～24%。通常与插入操作有关。护士应密切观察患者是否出现血管性并发症的症状和体征，如：突然剧烈的疼痛、低血压、心动过速、血色素下降、肢体末梢凉等，并及时向医生报告。

2.2 下肢缺血及动脉栓塞 下肢缺血是IABP术后主要的并发症［1］。下肢缺血发生的原因有动脉硬化、血管痉挛、导管粗细不适宜、股动脉细小、血栓形成或粥样硬化斑块阻塞股动脉、低血压等。术后抗凝不力、留管时间过长、下肢活动受限及被动活动少等均会引起栓塞［2］。因此，术后每30 min评估插管部位肢体远端脉搏搏动，末梢皮肤颜色、温度、感觉及血管充盈情况。观察尿量变化，当病情稳定时，可每2～4 h观察1次。

2.3 局部出血及血肿 反搏过程中需持续应用肝素抗凝，每2～4 h监测1次ACT，调整肝素用量，使ACT维持在正值常的115～210倍，即180～240 s。正确执行肝素的抗凝治疗，严密检测血小板、血红蛋白、红细胞压积。密切观察穿刺处渗血情况及血肿情况。同时注意观察有无上消化道出血、皮下出血、眼底出血、牙龈出血、鼻出血及泌尿系出血。

2.4 球囊破裂 球囊破裂为较少见的并发症。预防措施：根据患者身高选择气囊，一般身高185 cm者选择50 ml（9.5 F)、184～163 cm 选择40 ml（9.0 F)、163 cm 以下选择34 ml（8.0 F)［3］。IABP治疗过程中密切观察反搏泵工作是否正常，当球囊漏气达到5 ml时，可观察到导管有血液回流，应立即通知医生，根据病情更换或拔除导管。

2.5 感染 感染的并发症少见，包括手术切口、穿刺部位的感染、导管感染或菌血症。护理措施［4］：做好伤口及各种管道护理，严格无菌操作，每天更换伤口及管道周围敷料并观察有无局部渗液、红肿或分泌物。如由于出血或被大小便污染，应及时更换敷料，保持局部干燥。密切监测患者的体温、白细胞计数等，必要时进行血培养和应用抗生素。

3 小结

心脏外科围手术期心功能不全患者病情危重，IABP的正确有效使用能改善心肌的氧需／氧供比率，并伴有外周灌注的增加，对该类患者的疗效优于目前应用的任何药物，可辅助患者平稳度过围手术期。IABP作为一项专科新技术运用于临床，恰当的护理对于患者的康复同样显得重要，因此IABP的应用对护士提出了更高的要求。护士应掌握主动脉球囊反搏的原理、仪器的性能、报警系统的提示及IABP并发症的观察，严密观察记录病情的微细变化。加强围手术期监护，重视基础护理，以达到减少患者手术风险及住院时间的目的。

［1］刘淑媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教程［M］.北京：人民军医出版社，2006：8194-8300.

［2］邸晓瑞，王俊燕.老年泵衰竭患者使用IABP的护理干预 ［J］.护士进修杂志，2003，18（3)：270.

［3］王军，朱家麟，徐志云，等.主动脉球囊反搏救治心脏术后低心排血量的疗效观察［J］.第二军医大学学报，1999，20（12)：1028-1030.

［4］郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：132-133.

IABP Peri-operative perido Heart failure Monitoving

朱学敏

R473.6，R654.2

B

1002-6975（2011)18-1697-02

张波（1977－)，女，重庆，大专，护士，从事心脏外科ICU专科护理及教学工作

2010-12-27)