腹腔镜膀胱全切原位回肠膀胱术的护理干预

田春娟 康福霞 胡萍 孙玫瑰 张小亚

(第四军医大学西京医院泌尿外科,陕西西安710032)

膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤,膀胱全切是治疗浸润性膀胱癌最主要的治疗手段。随着医疗技术的发展,腹腔镜下膀胱全切已经逐步被广大医生所采用。我院对12例腹腔镜下膀胱全切回肠膀胱术的临床资料进行回顾性分析,现将结果及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例,均为男性,年龄48～72岁,平均65岁,初诊9例,复发3例。临床表现为反复出现无痛性肉眼血尿,均为浸润性膀胱癌患者。术前行CT或者MRI以及超声检查,了解肿瘤浸润、盆腔淋巴结及远处转移情况,膀胱尿道镜检查除外膀胱颈部、前列腺部尿道肿瘤。术后病理报告膀胱移行细胞癌9例、腺癌2例、鳞癌1例。WHO分级:G12例,G 27例,G 33例。TNM分期: T2N0M07例,T3aN0M05例。

1.2 手术方式 采用气管插管全麻,仰卧位,臀部垫高,头部降低30°。采用五点穿刺法[1-2]:第一穿刺点位于脐下或脐上边缘,切开法进入腹腔,插入直径10 mm套管,放置30°腹腔镜,在直视下放置其它4个套管;第二、三穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下2～3 cm位置;第四、五穿刺点在左右髂前上棘上内2～3 cm处。腹腔气压维持在1.33～2.00 kPa。

沿髂血管表面剪开腹膜及髂血管鞘,用超声刀分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织。完全游离膀胱、前列腺、精囊组织,在下腹正中线上作5 cm切口完整取出标本。参照Studer方法[3],将回肠拉至切口外,距回盲瓣20 cm取约50 cm的回肠袢,近端10 cm作为抗返流输入道,远端40 cm回肠排列成U型,沿对系膜缘剖开完全去管化,用3-0 Dexon线作连续内翻缝合,形成贮尿囊。将两输尿管于骶骨岬前按Wallace法[4]吻合于输入袢肠管的输入端。输尿管内放置双J管作内引流。在腹腔镜下用2-0 Dexon线连续吻合贮尿囊与尿道。经导尿管注水充盈新膀胱,检查无渗漏后放置盆腔引流管,缝合切口。

2 护理

2.1 引流管的护理 (1)妥善固定:固定好各种导管及集尿袋,防止牵拉和脱落;(2)定时观察:根据病情定时观察尿的颜色、性状,分别记录双根输尿管及膀胱造瘘的24 h尿量,以判断双侧肾功能;(3)保持引流通畅:引流管长度适中,勿使导管扭曲、受压或堵塞。若引流不畅,先用手挤压引流管,必要时用生理盐水冲洗;(4)无菌集尿袋应低于尿路引流部位,防止尿液倒流。保持瘘口周围清洁干燥,及时更换渗湿敷料,如有造瘘口发炎,可用0.1%的新洁尔灭擦洗,并涂抹红霉素软膏,每日一次。定时放出集尿袋中的尿液,每周更换1次连接管及集尿袋,更换的集尿袋需用凉开水冲洗干净,倒挂晾干以便存放。鼓励患者多饮水,每日2 000～3 000 ml,以保证足够的尿量,增加内冲洗作用。

2.2 功能训练 必须进行贮尿、排尿功能的训练,以恢复新膀胱的充盈感觉。术后2周左右拔除造瘘管,待造瘘口愈合后,指导病人对留置导尿管定时放尿,开始时每贮尿50 ml放尿1次,以后逐渐增加,当膀胱容量达150 ml左右时即可拔管。拔除导尿管越早越好,一般于术后22 d拔除,在此期间,病人逐渐形成对新膀胱的充盈感觉。拔除导尿管后,指导病人定时排尿,即每次排尿前检查并确定膀胱最高点,将手掌置于腹部膀胱最高点位置,病人收缩腹肌,憋气用力靠腹压排尿,排尿时随下降的膀胱用掌心压迫膀胱向下作环行按摩,手法不宜过重,以免损伤新膀胱,每次按摩5 min左右。每日训练4次,鼓励病人作提肛运动,增强外括约肌功能,以便及早恢复新膀胱的可控力。

3 讨论

根治性膀胱全切是冶疗浸润性膀胱癌的重要方法,术后均需采用不同的尿流改道以替代膀胱或输出尿液。回肠贮尿囊容积较大,内压较低,可控性较好,排尿良好,不影响上尿路功能,因此原位回肠新膀胱被广泛使用。腹腔镜全膀胱切除、原位回肠膀胱术可以通过摄像显示系统角度和深度的调整达到手术视野清晰、放大,手术操作可更细致、精确,减少术中出血,创伤更小,同时腹腔镜手术能带给患者更小的精神压力[5]。

本组12例患者先在腹腔镜下行清扫双侧盆腔淋巴结、膀胱全切除术,在下腹正中线上作5 cm切口完整取出标本,腹腔外Studer术式吻合回肠形成新膀胱,然后在腹腔镜下行新膀胱及尿道吻合手术。时间5.5～10 h,平均6.8 h。术中出血量100～300 ml,平均180 ml,所有患者术中及术后均未输血,围手术期无严重并发症发生。

[1] 方卫华,于德新,施浩强,等.腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱重建术(附5例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2006,21: 651-653.

[2] 黄健,姚友生,许可慰,等.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术(附15例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2004,25:175-179.

[3] Studer UE,Burkhard FC,Schumacher M,et al.Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder substitute-lessons to be learned[J].J Urol,2006,76(2):161-166.

[4] 叶章群.尿流改道和膀胱替代成形术[M].北京:人民卫生出版社,2000:370-372.

[5] Miyake H,Kawabata G,Gotoh A,et al.Comparison of surgical stress between laparoscopy and open surgery in the field of urology by measurement of humoral mediators[J].Int J U rol,2002,9:329-333.