经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术的手术配合

刘芳 龙琳 刘勇 彭凤裘 李珍 杨琼 陈敏 李颖珠 刘佳 彭辉

（赣南医学院第一附属医院手术室，江西 赣州341000）

经自然腔道内镜外科手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的含义是以内镜为治疗工具，经自然腔道（食道、胃、结直肠、膀胱、阴道等）对胸腔或腹腔疾病进行诊疗的微创外科手术方法，具有腹壁无瘢痕、术后疼痛轻、无腹壁切口感染，无切口疝及慢性腹壁疼痛及心理微创效果好、住院时间短等优点[1]。目前，NOTES肾切除术常采用经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术，即通过阴道trocar置入腹腔镜，脐缘两侧trocar置入操作器械进行操作。我院2010年5月～2011年4月共完成经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术40例，现将术中护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例，均为已婚已育成年女性，年龄28～59岁，平均37.5岁，左侧23例，右侧17例。术前均行B超、IVU、CT或MRI检查，健侧肾功能正常，其中肾肿瘤11例，肾积水并无功能肾27例，重度肾输尿管畸形1例，肾结核1例。手术前均经院伦理委员会批准并获患者及家属知情同意。

1.2 方法 用超声刀沿Toldt线切开腹膜，左侧上达结肠脾曲，下至乙状结肠，切断脾结肠韧带和脾肾韧带，右侧上达结肠曲下至直肠，切断肝结肠韧带和肝肾韧带。将降（升）结肠向中线推移，打开Gerota筋膜，寻及输尿管，向上游离寻及肾动静脉，分别用Hem-o-lok阻断肾动静脉和输尿管后离断（结核肾患者于输尿管下端离断）。充分游离后将肾脏完整切除，装入自制标本袋。扩大阴道后穹窿切口至3～4cm，伸入卵圆钳将标本自阴道取出。分别自脐和阴道后穹窿切口留置腹腔（肾窝）及盆腔引流管，2-0可吸收线缝合阴道后穹窿切口[2]。

1.3 结果 40例经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除手术中，39例顺利完成，1例右肾肿瘤，因体型较肥胖，术中不慎损伤下腔静脉，改行开放手术。患者术后均恢复好，阴道切口愈合良好，无盆腔和腹腔逆行感染、脐疝、子宫脱垂等并发症。患者脐部瘢痕不明显，美容效果好。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 病人准备 术前1d手术护士到病房查阅病历，了解病情，访视病人，以和缓的语气和蔼的态度与病人及家属沟通，了解病人心理活动，介绍手术室环境、术前须知，讲解经阴道NOTES辅助腹腔镜手术的特点及优点，消除病人的恐惧、焦虑心理，使患者对手术充满信心。

2.1.2 器械及用物的准备 检查并调试好腹腔镜（10mm 30°腹腔镜和5mm 0°远端可弯曲腹腔镜）及配套的冷光源、摄像监视系统、自动二氧化碳气腹机、腹腔镜工作站、超声刀，普通腹腔镜器械和NOTES特殊器械、常规开腹器械、钛夹和结扎锁、2-0可吸收缝线、自制标本袋、阴道拉钩、宫颈钳、凡士林纱布。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士的配合

2.2.1.1 热情接待患者 病人入室后，巡回护士与麻醉师共同准确核对患者信息，关心病人，消除其顾虑。为患者脱去裤子，注意保暖，室温控制在22～25℃。18号静脉留置针建立上肢静脉通路，协助麻醉医师做好气管插管、中心静脉穿刺、动脉穿刺测压准备。

2.2.1.2 摆好手术体位 取截石位，患侧垫高约60°，对侧胸腰部用骨盆固定器固定，防止滑落，将双肩托置于患者肩部固定，压疮保护垫置于患者皮肤和体位架之间。患者头部下放置头圈，用于固定头部及防止受压点发生压疮。

2.2.1.3 仪器摆放 腹腔镜仪器车放置病人头侧，便于术者观看。超声刀和电刀脚踏放置病人健侧，利于主刀医师操作。连接并测试好各种仪器。启动腹腔镜工作站，手术开始便及时录制手术图像。

2.2.1.4 术中配合 随时供应术中所需物品，密切观察病情变化，保证各管道的通畅。在置入阴道套管前，需取头低脚高20°～25°，置入套管后又需取头高脚低约25°。巡回护士根据术中需要及时调整手术床角度。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 器械护士术前应充分了解手术过程，熟悉手术步骤及各种器械的名称、用途，提前洗手，整理手术器械台，将等离子灭菌的腹腔镜手术器械进行装配及功能检查，保证器械处于良好使用状态，与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针等。

2.2.2.2 腹腔镜镜面由于体内外温度的差异易引起水雾，可给予温热水预热除雾，镜面用软纱布擦拭或者碘伏纱布擦拭，保持视野清晰，并小心保护好镜头，防止镜头破损。

2.2.2.3 及时清理超声刀上的焦痂，在处理肾血管时，应备好Hem-o-lok和钛夹。将肾脏标本装入自制标本袋从阴道取出，检查术野无出血，放置引流管后与巡回护士清点器械、敷料、缝针。

3 体会

3.1 充分的术前物品准备是手术顺利进行的保障，它能使手术者不受人为因素的干扰，既可缩短手术时间，也给护理配合带来方便，减轻护士的工作强度。目前，经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术尚处于临床探索阶段，术中所用器械较多，如不同类型腹腔镜、特殊操作器械、专用Port等，对护理配合要求较高。为此，我们专门设立了NOTES手术配合小组，并同手术医师一起学习NOTES的相关知识，熟悉NOTES手术的适应症、手术步骤、手术中可能发生的并发症，做好各项充分的准备，密切配合手术的顺利进行。

3.2 经阴道NOTES手术与传统手术方法不同，更多地依赖于设备和手术器械。为保证手术顺利进行，我们委派专人管理腔镜手术器械﹑超声刀以及腹腔镜工作站等贵重仪器设备。经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术中，腹腔镜自阴道伸入腹腔后，镜体与肾脏长轴平行，视野较局限，操作较为困难[3]。为方便术者，我们要求器械护士熟练掌握各种腔镜操作器械，尤其是特殊操作器械的名称及各手术步骤所需器械，以便术中能及时准确的传递器械；同时还要求巡回护士熟练掌握腹腔镜设备及器械的性能、正确的连接以及安装方法，手术过程中密切观察患者病情变化的同时，注意各种仪器的运行情况，保证手术中设备正常运行。

3.3 术中保持良好的体位对手术至关重要，各部位应固定牢靠，防止术中变化体位时松动。经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术采取特殊的截石位（患侧抬高60°），为此，我们专门设计了相应的体位固定装置，尽量保证患者获得舒适的体位。由于此种体位容易损伤腓总神经[4]，因此，我们在术中将两腿合理摆放，并于膝关节受力处放置软垫减少局部受压；术中巡回护士经常检查患者体位，及时提醒手术助手和洗手护士勿压迫患者膝部，并定时对受压部位进行按摩，保证局部血液循环。

3.4 关于自制标本袋，我们采用无菌包装袋，将袋口外翻1～2cm，用10＃丝线间断缝合1周，将两线头拉出3～4cm后打结。取材方便，制作简单，节约手术成本，利于术者自阴道取出标本，也可防止肿瘤播散。

参 考 文 献

[1]胡三元.自然腔道内镜外科手术国外现状及进展[J].临床外科杂志，2009，17（12）：809.

[2]邹晓峰，张国玺，肖日海，等.经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术（附5例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2010，31（12）：810-812.

[3]邹晓峰，张国玺，王晓宁，等.经脐单孔腹腔镜阴式肾切除术2例报告并文献复习[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（8）：565-568.

[4]邹海英，吕迎丽.截石位致腓总神经损伤1例[J].华北煤炭医学院学报，2002，4（6）：715.