系统性红斑狼疮合并结核患者的临床护理

应琴飞 林华志

（温州医学院附属温岭医院肾内、风湿免疫科，浙江 温岭317500）

系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。临床上对于SLE患者的治疗常需大量和（或）长时间应用糖皮质激素及免疫抑制剂，导致患者的细胞免疫功能受损，使机体易受多种病原体感染，尤其是结核菌等细胞内寄生菌的感染。文献报道[1-3]，SLE患者并发结核感染的发病率、病死率高，临床表现不典型，重症结核感染和肺外结核感染多见。因此，如何加强SLE合并结核患者的临床护理显得尤为重要。

1 临床资料

我院1998～2010年收治SLE并结核患者23例，其中，男4例，女19例，年龄15～68岁，平均35岁。活动期患者14例（60.9%），稳定期患者9例（39.1%）。肾脏受累者20例（87.0%）、关节肌肉受累18例（78.3%）、皮肤黏膜受累12例（52.2%）、血液系统受累11例（47.8%）、呼吸系统受累4例（17.4%）、心血管受累3例（13.0%）、神经系统受累2例（8.7%）等。临床症状表现以发热居多，共21例（91.3%），多为高热和中等度发热，有弛张热、稽留热及不规则发热；其次，有咳嗽、咯痰、心悸气促、纳差、乏力、盗汗、咯血和体质下降等表现。合并肺结核14例（60.9%），肺外结核感染11例（47.8%），包括结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肾结核、骨结核、淋巴结核等。所有患者均不同程度使用过糖皮质激素和（或）免疫抑制剂，其中，7例患者曾用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。

2 护理

2.1 心理护理 由于SLE是一种系统性自身免疫性疾病，目前还没有根治的方法，病程多表现为病情的加重与缓解交替[4]。而SLE合并结核患者往往缺乏典型的临床表现，以突发持续高热为主，一旦发病，则进展迅速，且大多数由血型播散，以严重的结核感染和肺外感染多见。对患者而言，本身在承受SLE疾病所带来的痛苦上又需承担新的痛苦和心理压力，使患者更易产生忧郁、焦虑、恐惧甚至悲观及绝望的心理。不良的心理又会加重病情，形成恶性循环。加之SLE合并结核患者的机体特异性和非特异性免疫功能更加低下，易增加其他病原体的感染。且长期的特殊治疗和休息，给患者的经济带来严重负担，也给家庭带来更大的危机。因此，对于SLE合并结核患者的心理护理显得尤为重要，及时评估患者的心理状态，进行针对性的心理疏导，耐心详细的向患者讲解疾病的发生、发展、治疗措施、药物疗效及副作用，使患者移情于对疾病知识的学习之中，以达到疏解情致、缓解心理矛盾的作用，便于更好地配合治疗，提高疗效[5]。介绍成功的治疗病例，强调若进行正规、积极的配合治疗，可以使疾病症状改善和早日康复。同时，加强与患者家属的沟通，让家属正确了解本病的相关情况，帮助缓解患者周边家属的心理压力，给患者建立一个良好的亲情氛围，使家属与患者共同树立战胜疾病的信心。

2.2 饮食护理 加强健康宣教，选择合理的饮食对SLE合并结核患者的预后具有积极的作用。SLE合并结核患者宜进食高蛋白（除肾功能不全患者外）、高维生素、高热量、低盐等易消化食物。应少食多餐，避免暴饮暴食，避免食用可诱发本病的刺激性食物，如生葱、胡椒、虾蟹等。肾脏损害合并肾功能不全，血钾升高时，禁食含钾高的食物，并限制水钠的摄入及植物蛋白的摄入。尽量不食或少食具有增强光敏感作用的食物，如香菇、蘑菇、油菜、芹菜、紫云英、无花果等。抗结核治疗服用异烟肼时，要禁食金枪鱼、鲇鱼，以防止中毒。发热患者给予高热量流质或半流质、高维生素，保证营养。有条件可长期服用牛奶，尤其是初乳，因初乳中含有大量抗体，可增强机体免疫力。

2.3 发热护理 SLE合并结核患者的临床表现多不典型。在本研究中，发热（91.3%）为主要甚至唯一的临床表现，也常为入院的首发症状，多为高热和中等度发热，热型有弛张热、稽留热及不规则发热等多种类型。因此，每4h测量体温、脉博、呼吸、血压，记录热型和体温波动范围。高热时，一般以及时进行物理降温为主，如温水擦浴、冰帽冰敷头部和大动脉处。但忌用酒精擦浴，因为大多数SLE患者常伴血小板下降或并发血管炎，酒精擦浴时常可诱发出血或症状加重[6]。必要时可遵医嘱给予退热剂，但慎用解热镇痛药物，因其对骨髓有抑制作用。退热出汗时应及时更换内衣裤，注意保暖，避免受凉感冒。对于心、肾功能正常患者可鼓励多饮水，必要时也可遵医嘱进行静脉补液。准确记录24h液体的出入量，监测水、电解质的变化，在患者有异常时，及时报告医生以便及时处理。

2.4 各系统的病情观察及护理 对SLE合并结核患者的各系统受累状况进行合理评估，以制定出有效的护理方案。SLE合并结核患者的肾脏受累（87.0%）最为常见，可表现为尿量减少（少尿、无尿）或水肿加重，在肾功能不全时，可出现血液尿素氮、肌酐、钾离子增高等。因此，每天应注意准确观察尿量、体重的改变，并记录24h出入量。对于水肿严重者，应每周至少2次测量体重，并及时观察血钾等实验室指标的改变。而对于长期卧床者，应注意定时更换体位，同时对局部受压部位进行按摩。在应用利尿剂时，要注意水、电解质和酸碱平衡。关节肌肉受累，常表现为疼痛，根据疼痛的部位和性质，采取适当的护理措施。如协助患者取功能位，确保卧位舒适，保护关节免受损伤，减轻疼痛和保持关节活动度，必要时遵医嘱给予止痛剂，血液尿酸增高引起的关节痛，遵医嘱给予别嘌呤醇口服，并嘱患者多饮水，促进血液尿酸排出。同时，视患者的不同情况采取适当的运动加理疗的护理措施，对关节晨僵严重的患者可采取晨间的床上运动和室内运动；对出现严重雷诺症状的患者，应注意四肢末端保暖且禁用冷水，经常进行局部按摩和温水浸泡手脚；皮肤黏膜受累者，如患者面颊部出现的蝶形红斑以及头颅、四肢末梢出现的豆状丘疹，可采取以预防继发感染和防止糜烂为主的护理措施，忌用碱性肥皂、化妆品及油膏，宜用盐水清洗皮疹、红斑，可选择氟轻松、去炎松尿素软膏等涂患处，且对已经产生糜烂的皮肤黏膜部位，进行小范围的局部消毒处理和包扎；血液系统异常以贫血、白细胞减少或血小板减小为主。对于血小板减少患者，应注意观察皮肤有无瘀点、瘀斑，密切观察有无牙龈出血、黑便及内出血表现，临床护理中要密切提防患者摔伤；呼吸系统受累患者早期常出现活动时呼吸困难、咳嗽、咳痰等临床表现。对于SLE明确合并肺部结核患者，特别是痰涂片结核菌阳性或培养结核分枝杆菌阳性时，应加强预防感染，及时对患者进行隔离，防止发生交叉感染。对患者的排出物如痰液、引流液等，应严格按院感要求进行消毒处理；对发生胸腔积液时，应协助好医生进行胸腔穿刺，以减轻对肺的压迫，增加肺的呼吸功能。如有胸痛时，宜取患侧卧位，可减轻疼痛；心血管受累可有心内膜炎、心率失常等症状。对于其中1例心功能不全患者，注意减轻心脏负荷，减轻病人心理负担与限制体力活动，注意休息，以减少组织耗氧量，降低心率、血压，减少静脉回流，从而减轻心脏负荷；对于出现呼吸困难患者，及时注意血气指标的变化；对于SLE合并神经系统受累患者，要密切注意患者头痛的临床表现，头痛症状是结核性脑膜炎最常见的表现，故对于SLE合并结核患者出现头痛症状时，首先要排除结核性脑膜炎。

2.5 用药护理 SLE合并结核感染明确诊断后，均应给予足量的抗结核药物治疗，多数首选三联或四联抗结核治疗方案，如常用的异胭肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4种药物联合方案。出现药物不良反应时，需更换用药方案。由于SLE合并结核患者需多种药物联合使用，且疗程较长，因此，出现各种药物不良反应的机会也随之增加。如抗结核药物会引起肝脏的损害、胃肠道反应、关节疼痛及血尿素增高等；应用类固醇激素和免疫抑制剂后会引起出血、高血压、低血钾、骨骼改变、真菌感染及精神症状等。对此，临床护理中应密切注意各种用药反应和病情变化。23例患者经治疗后，21例病情好转或稳定后出院，仅2例因病情加重自动出院。

2.6 出院指导 嘱患者严格遵守医嘱、按时服药，不可擅自增减药量或停药。同时应定时进行门诊复诊，定期进行如肝功能、血钾等实验室指标的监测，特别是在病情出现变化时，更应及时就诊。对可能诱发疾病的因素应尽量避免，如日光、紫外线、病毒感染及某些药物成份引起的机体反应。对于育龄期的女性患者，在病情活动期或药物治疗期间避免怀孕生育。常在病情稳定1年以上，经产科、风湿免疫专科医师共同评估后，才能在监护下妊娠。

3 小结

SLE合并结核患者常缺乏典型的临床表现，发病后常累及多系统的损害。因此，临床护理中应特别注意SLE患者出现不明原因发热、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰，经常规抗生素治疗或激素冲击治疗无效者，应高度警惕SLE合并结核感染。对于明确合并结核感染的患者，应进行全面的综合护理。

参 考 文 献

[1]潘解萍.系统性红斑狼疮伴结核菌感染临床特定分析[J].中华风湿病学杂志，2005，9（2）：100-101.

[2]王冬雪，马丽.我国系统性红斑狼疮伴发结核感染的文献综述分析[J].中华风湿病学杂志，2009，13（9）：599-602.

[3]Sayarlioglu M，Inanc M，Kamali S，et al.Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus：increased frequency of extrapulmonary localization[J].Lupus，2004，13：274-278.

[4]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（5）：342-346.

[5]陆莉莉，高文凯.系统性红斑狼疮病人的心理特点与护理方法[J].黑龙江医药，2009，22（3）：412-413.