腹腔镜手术治疗盆腔脓肿41例临床分析

陈香兰，郭玉琴

（浙江省杭州市萧山区第三人民医院妇产科，浙江杭州 311251）

腹腔镜手术治疗盆腔脓肿41例临床分析

陈香兰，郭玉琴

（浙江省杭州市萧山区第三人民医院妇产科，浙江杭州 311251）

目的探讨腹腔镜手术治疗盆腔脓肿的可行性和安全性。方法回顾性分析2007年8月—2010年8月经腹腔镜手术治疗的41例盆腔脓肿患者资料。结果术中输卵管积脓24例，输卵管及卵巢脓肿并盆腔粘连13例，子宫直肠窝脓肿4例。手术成功率100%，全部患者术后第2～3天体温恢复正常，术后第4天复查血常规正常。保留输卵管的14例患者，其中12例术后3个月回院行输卵管通液术，均示输卵管通畅。术后随访36例患者1年，均无复发，妊娠3例。结论腹腔镜手术联合使用抗生素是目前较好的微创手术方法之一，其安全可靠，术野清晰，有利于保护患者生育功能，对于未生育者尤为适用。

腹腔镜检查；腹部脓肿；治疗结果

月采用腹腔镜治疗盆腔脓肿患者41例，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2007年8月—2010年8月在我院住院经腹腔镜治疗的盆腔脓肿患者41例，年龄18～48岁，平均32岁，已生育34例，未生育7例，均有性生活史。41例中，近期宫腔操作13例，有慢性盆腔炎史者19例，有盆腔痛者36例，阴道出血者3

例，性生活痛3例。病程≤3d 10例，4～6d 11例，≥

7d 20例。主要临床表现为发热，体温38.6～39.8℃，畏寒、肛门坠胀感，阴道分泌物增多、有异味，下腹压痛及反跳痛。妇科检查阴道分泌物增多，阴道壁充血，宫颈举痛，子宫压痛，子宫正常大小或稍大，附件区均扪及边界不清、触痛明显的包块。辅助检查，35例患者有白细胞异常增高，红细胞沉降率增快，CA125异常升高等；B超均提示盆腔有不规则混合性或不均质回声包块，直径4～10cm，伴或不伴有盆腔积液。术前诊断均为盆腔炎性肿块，均使用抗生素治疗，术后和病理均诊断为盆腔脓肿。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前2h内均静脉给予抗菌药物，一般为第三代头孢菌素与甲硝唑或替硝唑联合使用，预防感染发生。

1.2.2 手术范围：采用腰硬联合麻醉。根据患者年龄、对生育的要求、病变程度及全身情况决定手术范围，严重的盆腔感染行子宫切除术以消除感染病灶而避免再次手术；无生育要求者切除患侧附件及对侧输卵管；有生育要求尽量保留患者的内分泌功能及生育功能，如患者状态较差，粘连严重，周围器官充血、水肿严重，强行分离有器官损伤之可能时，亦可以切开排脓，放置引流，积极抗感染治疗。

1.2.3 手术方法：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，经阴道置举宫器，留置导尿，于脐缘弧形切口10mm，采用闭合式穿刺法插入气腹针，二氧化碳气腹压力维持在12～14mmHg，于脐缘切口处置入腹腔镜，在左右下腹两侧相当于麦氏点及反麦氏点分别穿刺5mm及10mm Trocar。用生理盐水初步冲洗盆腔内的游离脓液或脓苔后，取头低足高位，用冲洗器或剪刀钝性或锐性分离盆腔壁、输卵管、卵巢、子宫的粘连，暴露脓肿，长穿刺针穿刺脓肿抽出脓液立即送培养加药敏实验及支原体、衣原体、淋球菌培养及药敏实验。于脓肿波动感最明显处用电钩沿输卵管纵轴切开管壁达脓腔充分吸尽脓液，脓肿清除后取头高足低位从上腹部往下腹部反复仔细生理盐水及甲硝唑冲洗盆腹腔，吸尽冲洗液。一侧下腹穿刺口置引流管并夹闭。

1.2.4 术后处理：根据患者既往病史、肝肾功能情况，继续静脉广谱抗生素联合抗感染治疗7～14d。药敏结果回报后按药敏结果给抗生素。术后6h取半卧位，开放引流并根据引流情况24～48h拔出引流管，瞩患者早下床活动，进流质饮食，术后5d拆线。

2 结 果

41例患者均在腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹，无肠道损伤。其中，已生育者输卵管切除27例，盆腔脓肿切开引流14例（包括1例输卵管卵巢脓肿与肠管致密粘连无法切除，4例子宫直肠窝脓肿），手术时间35～110min，平均（45±14）min，术中出血20～150mL，平均40mL，术后2～3d体温恢复正常，术后24h肛门排气37例，占90.2%，术后切口愈合Ⅱ/甲级，无肠梗阻发生。术后病理结果与输卵管、卵巢脓肿的诊断均符合。患者均痊愈出院。术后随访36例患者1年均无复发，保留输卵管14例，其中12例术后3个月回院行输卵管通液术，均示输卵管通畅，妊娠3例。病程＜6d的21例患者盆腔粘连较病程＞7d的患者容易分离，输卵管器质性改变明显减少。

3 讨 论

3.1 腹腔镜手术治疗盆腔脓肿的可行性及安全性：随着腹腔镜手术的不断进步，腹腔镜手术逐渐成为诊断盆腔炎性疾病的金标准和有效治疗手段［3］，腹腔镜手术在诊治盆腔炎方面有明显优势，①腹腔镜手术微创，术中出血少，手术时间短，术后粘连少，疼痛轻，术后胃肠道功能恢复快。②盆腔脓肿术中粘连严重，腹腔镜手术改变了以往传统开腹手术术野狭小，暴露不满意的缺点，术野清楚，分离粘连和冲洗脓苔彻底，减少毒素吸收。③腹腔镜手术具有放大作用，术中可充分游离并去除粘连坏死组织，减少术后再粘连及吸收热的发生。④术中反复用生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔，干净彻底，减少炎性渗出，保护输卵管功能，对于未生育的患者，早期腹腔镜手术可最大限度减少盆腔粘连，降低不孕症发生率。实践证明腹腔镜手术联合抗生素治疗盆腔脓肿是合理且有效的［4］。

3.2 腹腔镜手术时机的选择：炎症早期首先引起输卵管黏膜炎，输卵管肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，随病情的发展，输卵管黏膜结构及功能破坏并引起盆腔广泛粘连。盆腔脓肿一经确诊，应及时采取腹腔镜探查术，尤其对有生育要求的患者，腹腔镜下早期引流、分离粘连、充分清洗盆腔及灌注抗菌药物，不仅能促进炎症消退，而且可明显改善和恢复输卵管的功能，为生育提供基本条件［5］。盆腔炎性包块手术越早，纤维化粘连尚未形成，炎性渗出尚未机化，粘连越容易分离，可缩短手术时间，更容易恢复盆腔脏器的正常解剖结构。本组病例发病时间越短，术中粘连越容易分离，输卵管器质性改变越少，脓苔越容易清洗彻底，预后越好。因此，一旦确诊为盆腔脓肿，应立即给予广谱、足量、联合抗生素治疗，同时做好准备行急诊腹腔镜手术。

3.3 手术注意事项：①术中盆腔脓肿严重者往往解剖层次不清，且组织水肿，质脆，创面容易渗血，术中操作应按B超提示在脓肿存在的部位进行有方向性操作，忌盲目寻找，加重组织、器官损伤。遇到肠管与脓肿粘连致密时不能急躁、粗暴的强行分离，肠管表面分离粘连渗血时最好不要用单极电凝止血，防止热损伤，术后肠穿孔。②进入腹腔后取平位或头高位，以免脓液流入肠间隙而冲洗不彻底。初步冲洗盆腔，然后取头低足高位方便暴露视野，分离粘连清除脓肿后用温生理盐水和甲硝唑液反复冲洗，术毕前取头高足低位从上腹部往下腹部冲洗，吸尽冲洗液，术后放置引流管。③术后继续加强抗炎治疗，待药敏结果回报后调整药物。

总之，腹腔镜手术诊治盆腔脓肿具有微创、术中出血少、术野清晰、分离粘连和清洗脓苔彻底，术后恢复快，术后不容易复发等优点，安全且有效，有利于保护患者生育功能，值得临床推广应用。

［1］徐增祥，杨辛，盛韵姑.妇产科急诊学［M］.北京：人民军医出版社，2004：402.

［2］DELLEN BACH P，MULLER P，PHILIPPE E.Infections utero annexie11es aigues［J］.Eneye1Med Chin Paris Gyneeo1，1972，470（8）：1410.

［3］李光仪.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：140-149.

［4］郎景和，冷金花.妇科腹腔镜的现状及展望［J］.实用妇产科杂志，2002，18（2）：67.

［5］田勇鹏，陆勤，王敏芳，等.腹腔诊治盆腔脓肿59例分析［J］.现代妇产科进展杂志，2002，11（6）：459.

（本文编辑：赵丽洁）

R711.33

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1007-3205（2011）10-1192-02急性盆腔炎为妇科常见急腹症之一，近年有上升的趋势。急性期炎性病变继续发展、脓液积聚可形成盆腔脓肿，包括输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿以及由盆腔腹膜炎、盆腔蜂窝织炎脓液积聚于盆腔腹膜外或盆底最低部位所形成的阔韧带内脓肿及子宫直肠窝脓肿［1］，盆腔炎一度被认为是腹腔镜手术的禁忌证，1972年De11en等［2］首先应用腹腔镜处理盆腔脓肿，随着手术技巧的不断提高及临床应用的不断扩展，腹腔镜手术在盆腔脓肿中的应用逐年增多并凸显一定优势。我院于2007年8月—2010年8

2011-06-16；

2011-08-21

陈香兰（1964-），女，河南于城人，浙江省杭州市萧山区第三人民医院副主任医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.030