胃十二指肠溃疡急性穿孔76例的诊治体会

徐木祥

胃十二指肠溃疡、急性穿孔是外科常见急腹症之一，现将我院1998～2008年收治的76例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的诊治情况报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组男性62例，女14例，年龄15～80岁，平均年龄40岁，有溃疡病史61例（80.2％），无病史者15例，穿孔时间2h～5d，小于12h64例，超过12h12例，根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔50例，十二指肠溃疡穿孔23例，胃癌3例，腹膜刺激症76例，膈下游离气体58例（76.3％），腹腔穿刺64例，阳性54例（84.3％），18例膈下游离气体阴性患者14例经胃管内注气100～200ml再透照，膈下游离气体13例（13/14），轻度休克7例，并有出血者3例，腹部B超18例。

1.2 治疗方法 手术治疗75例，其中穿孔单纯缝合67例，一期胃大部切除术8例，未治1例，因年龄80岁，合并心肺功能不全，家属放弃治疗而出院。

2 结果

经治疗好转或痊愈75例，随诊50例，复查胃镜溃疡愈合45例，未愈5例。术后膈下感染1例，盆腔包裹积液2例，切口感染10例，术后上消化道出血1例，膈部感染2例。

3 讨论

3.1 胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断 本组多数病人穿孔前出现溃疡病症状加重，穿孔后突发急剧腹痛、腹部压痛、反绞痛和显著的腹膜刺激征，少数伴有轻度休克症状。结合X线检查和腹腔穿刺，其诊断不难，但有时会存在钝挫型穿孔或酷似急性阑尾炎症状。另外，老年病人对疼痛感觉迟钝，由于腹部肌肉萎缩，当穿孔引起腹膜炎时缺乏典型的突出性腹痛或板样腹征，给予站立位腹部X片检查，70％～80％的患者膈下可见游离气体[1]，本组占76.3％。腹腔穿刺有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据，本组腹腔穿刺阳性率为84.3％，对14例术前腹部立位X片检查未见膈下游离气体的患者，经胃管内注气100～200ml再透照，其中13例示膈下游离气体。由此可见，X片检查和腹腔穿刺及胃内注气再透照在诊断中有重要意义，联合运用可提高诊断水平。溃疡病穿孔有时术前误诊为阑尾炎、胰腺炎和胆囊炎，我们在18例诊断困难时行B超检查均排除以上疾病，腹部B超对他们有很高诊断价值。此外，还要重视术中探查明确诊断，对溃疡面积较大、质地较硬者，术中应在可疑处取组织做病理检查或术中冰冻切片，以明确是否为恶性病变，有利于术式的选择。

3.2 手术方式的选择 溃疡穿孔的手术治疗包括单纯缝合术和彻底性手术，彻底性手术包括胃大部切除术、对十二指肠穿孔缝合修补后行迷走神经切断加胃窦切除术或缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术或高选择性迷走神经切断术等[2]，究竟采用何种术式治疗仍有争议，溃疡病穿孔是危及生命的急腹症、手术的目的是抢救生命。从这一观点看，穿孔单纯缝合术是最简单有效的方法，本组穿孔单纯缝合术67例，64例术后无并发症而治愈，1例出现膈下感染，2例盆腔包裹积液，经抗感染治疗均痊愈出院。由此可见，穿孔单纯缝合术并发症少，无严重并发症，对抢救患者的生命来说，是安全而有效的方法。但术后溃疡复发是单纯缝合术的最大缺点。近年来，随着对溃疡病发生机制不断深入研究及对新药的不断研发，使溃疡病的治愈率明显提高，我院主张溃疡穿患者应以单纯缝合术为主，术后再行正规的药物治疗。目前国内、外学者已经基本达成共识，对HP阳性的消化性溃疡患者，无论有无并发症，初发或复发均在治疗溃疡的同时，彻底根除体内的HP感染。这不仅有利于溃疡的愈合而且能减少其复发。用瑞贝克（庆大霉素缓解片）代替羟氨苄青霉素，用替硝唑代替甲硝唑治疗效果较好，副作用较少，但价格偏高，为了克服三联疗法中顺应性和细菌耐药性，提出了以质子泵抑制剂为主加一些合适的抗生素，如阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑组成联合疗法，连续用2周，术后禁食期间，给予泮托拉唑40mg，静点，Bid；恢复进食后，给予奥美拉唑加瑞贝克、阿莫西林服用2周，本组随诊50例，复查胃镜溃疡愈合45例，未愈5例，由此可见，多数胃十二指肠溃疡可经药物治疗而痊愈，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量和劳动能力，但患者如病史长，年龄较大或合并幽门梗阻、出血、疑有恶变等，应尽可能采取彻底性手术，国内以胃大部切除术为主。其适应症为患者一般情况较好，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，穿孔时间小于12h，患者年龄较大，溃疡病史长或疑有恶变。本组有8例符合以上情况，行胃大部切除术，1例术后出血，经扩容、止血治疗全部痊愈出院，在行胃大部切除时，为防止吻合口出血，要认真缝扎粘膜下血管，在缝合完吻合口后壁后松开肠钳检查有无出血后再缝合前壁可防止术后出血。

总之，胃十二指肠穿孔手术治疗术式的选择需根据患者当时的具体情况而定，并结合本地的治疗条件和术者的经验，同时加强围手术期的综合治疗和术后质子泵抑制剂和抗HP药物的合理应用。只有这样，才能提高疗效，防止溃疡病的复发。

[1]黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社,1994：79.

[2]吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社,1992：10.