心脏停搏后综合征患者是否采用低温治疗的预后判断差异

刘勇 刘怡辰

心脏停搏后经抢救恢复自主循环患者的疾病状态，近年被专家们命名为心脏停搏后综合征（post-cardiac arrest syndrome，PACS）。这些患者虽然被复苏成功，但由于脑对全身缺氧的耐受性差，故多有神经系统并发症，如昏迷、植物人状态等，常常给后续治疗前景或是否有必要进行持续生命支持带来疑云，不仅造成医务人员和患者家庭决策困难，而且造成医疗资源浪费和增加患者家庭、社会、政府的经济负担。本文就国际上近年对该综合征是否低温治疗影响预后的因素加以评述，以供临床参考。

1 复苏过程中没有使用低温治疗（therapeutic hypothermia）的PCAS预后的研究

1.1 基础疾病影响预后 高龄是导致复苏后生存率下降的一大因素[1]，这与器官老化、合并症易发生有关，但并不意味着生存率下降的同时神经后遗症更多。基础疾病既可导致复苏的生存率下降，又与存活的质量下降有关，常见相关疾病有糖尿病、败血症或脓毒血症、肾功能衰竭、中风性疾病、转移性癌症等[2-3]。

1.2 复苏过程影响预后 虽然尚无研究证实复苏过程的单一因素与预后有肯定关系，但综合看来复苏过程中某些因素可能影响预后：比如从心跳停止到CPR开始的时间过长、CPR开始到自主循环恢复的时间过长、CPR质量（是否遵从指南、是否电击、转运前是否恢复自主循环、复苏过程是否停断等）、复苏过程中最大终末潮气二氧化碳压（ETCO2）＜10mmHg等因素均与复苏后的功能性预后有关[4-5]。

1.3 心脏停搏后临床神经功能状态影像预后 由于心脏停搏后对大脑供血的突然中断，首先出现高级皮层功能神志的丧失；继之才是低位脑干功能如自主呼吸等的丧失。很显然，床边神经功能研究证明心脏停搏后综合征在CPR开始或过程中能保持较好的神经生理功能者是预后好的最强预测因素。换言之，在自主循环恢复后神经反射消失是不良预后因子，比如瞳孔对光反射、角膜反射、面部运动反射、眼运动、咳嗽和痛觉反射、呕吐反射等缺失者，特别是瞳孔对光反射、角膜反射、痛觉反射消失持续72h以上是神经功能障碍比如植物人状态或死亡的最可靠预测因素[6-7]。尤其是72h后经Glasgow coma scale运动等级评分≤2分者预后更差。

而神经生理学试验，比如躯体感觉诱发电位（somatosensoryevoked potential，SSEPs）在自主循环恢复24h至一周内，测验N20波形缺失对患者预后差的价值强于临床神经功能检查[8]。脑电图检查者也可以评价神经系统功能的损害程度。

1.4 神经影像学（neuroimaging）和生化指标（biochemical markers）改变与预后 头颅CT和MRI检查是常用的神经影像检查，如果发现脑水肿是大脑广泛损伤的征象，功能性神经影像检查脑损伤设备已被成功应用，为评价神经功能、判断预后提供了有用工具[9-10]。

生化指标可以反映大脑损伤程度从而判断预后，目前主要从血清和脑脊液标本检测反映大脑神经元损伤的糖酵解酶NSE和反映星形胶质细胞、雪旺氏细胞损伤的一种钙结合蛋白S100β，如果升高，均提示预后差[11-12]。

2 低温疗法复苏PCAS患者的预后因素

2.1 低温治疗对PCAS患者的总体作用 分析表明复苏过程中使用控制性低温疗法可以提高复苏成功率和改善生存者的神经功能，使部分昏迷者明显获益[13]。但低温治疗过程中，某些影响预后因素的临床神经功能可能不能准确作为预后判断因子，因为低温治疗本身就可以抑制神经功能而掩盖神经功能的检查阳性结果，也可延长治疗药物尤其镇静药和神经阻滞剂的清除时间[14-15]。

2.2 低温治疗的其他预后指标判断 由于低温治疗降低神经系统对损伤的敏感性、也降低了药物代谢率等多因素，而低温治疗的恢复期界限无统一定义，低温治疗的理想时间也尚不清楚，故除患者基础疾病、一般复苏因素影响预后外，治疗性低温对PCAS的预后研究较为困难、变异性较大，尚处于继续研究过程中。其中SSEPs和生化指标（NSE、S100β）对这类患者预后判断已取得有益结果[16-17]。

3 小结

在心跳停止后的复苏过程中是否进行低温治疗对心脏停搏后综合征预后和预后判断因素均有影响和差异，一般影响预后的因素有高龄和基础疾病的严重程度、复苏时间和复苏过程质量、复苏后临床神经功能状态、神经影像学和生化指标等，使用控制性低温疗法者可提高复苏成功率和改善生存者的神经功能，但其预后研究较为困难，临床神经功能可能不能准确作为预后判断因子，因为低温治疗本身就可以抑制神经功能而掩盖神经功能的检查阳性结果，也可延长治疗药物尤其镇静药和神经阻滞剂的清除时间，尤其是72h后经Glasgow coma scale运动等级评分≤2分者不一定预后更差。因此，提醒临床在判断PCAS后续治疗前景时，一定要注意是否进行低温治疗的心脏停搏后综合征预后和预后判断因素的异同，以免误判。

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