子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠的临床诊疗进展

胡乔飞 李坚

子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP，国内也叫切口妊娠)，是指孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育，是一种少见的异位妊娠,是剖宫产的远期并发症之一[1]。近年来随着剖宫产率的升高，其发生率也逐年上升[2]。如诊治不及时可引起严重的大出血、甚至子宫破裂、全子宫切除，严重危险孕妇的生命，早期诊断可以提供有选择的治疗方法避免发生子宫破裂和大出血同时保全子宫和生育能力。本文综合分析国内外的相关报道，旨在探讨多数可行的诊治方法以其更好的指导临床工作。

1 病因及发病机制

首例CSP由Larsen在1978年报道[3],后来到2001年又报道了19例[4]，但是在过去的10年中，报道明显增多，一是因为世界范围内剖宫产率的明显增加，另一方面因为阴道超声的更好检测[5]。目前CSP发病率还不清楚，国外有报道[6]其发病率占所以妊娠妇女的1:2226，占剖宫产史妇女的0.15%，占一次以上剖宫产史妇女发生异位妊娠的6.1%。国内资料[7]显示，其发生率为1:1221，占异位妊娠的1.05%。尽管大多数报道描述胚胎种植于剖宫产瘢痕处[8]，但是也可能种植在任何子宫瘢痕处。目前CSP的病因尚不明确，Fylstra DL[4]认为胎盘植入是CSP与正常宫内妊娠的区别，由于剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁；合并有内膜或肌层损伤史的患者，如刮宫术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜及手剥胎盘史的患者中，滋养细胞更易于向剖宫产瘢痕部位侵袭并与其粘附，因而CSP的发生率更高。有学者[9-12]认为妊娠囊被子宫切口瘢痕处的肌层和纤维组织环绕，与子宫内膜分离；同时剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙或缺陷，受精卵可以在裂隙或附近着床，胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层引起瘢痕处植入。有关CSP的发生风险与剖宫产次数的相关性目前还存在争议，有的学者[13]认为随着多次剖宫产后瘢痕面积的增加，子宫前壁血供不足、纤维组织增生、瘢痕愈合不良形成的小缺陷使得多次剖宫产史成为CSP明显高风险因素，但有的学者[14]否认两者间的相关性。2006年一项系统回顾分析[15]认为在CSP中，52%有一次剖宫产史，36%有两次剖宫产史，3次或以上剖宫产史者占12%。现在剖宫产常用单层缝合技术缝合子宫,CSP的发生是否与缝线种类和缝合技巧及方法有关,有待进一步研究。此外国内学者[16]认为子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄，不利于孕囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。Vial Y等[12]提出CSP有两种形式：一种是孕囊向宫腔内生长，有继续妊娠可能，但常常至中晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症；第二种是孕囊植入有缺陷的剖宫产瘢痕中，孕早期即发生大出血甚至子宫破裂。

2 临床表现及诊断

2.1 临床表现

患者大多数有停经史，绝大多数在孕早期发现，个别病例在孕中晚期发现[17-18]。早期症状不明显，有37%患者无明显临床表现，常在B超检查时被发现；39%的患者早期表现为少量的无痛性阴道出血，约16%的患者同时伴随轻到中度腹痛，9%的患者只有腹痛[15]。有的患者表现为人流或药流术后持续或反复阴道出血，伴或不伴腹痛；术中大出血；血HCG下降缓慢或不下降或轻度上升。剧烈的急性腹痛伴大量阴道出血预示着将要发生子宫破裂，因此早期发现和诊断尤为重要。

2.2 诊断

目前CSP临床表现多不明显，诊断主要依靠辅助检查。（1）阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86.4%[15]。1997年Godin等[11]提出了如下诊断标准:①宫腔内无妊娠囊；②子宫颈管内无妊娠囊；③子宫峡部前壁见孕囊生长发育；④孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷。Nicole J[19]认为子宫下段厚度与发生子宫瘢痕缺陷的风险间有明显相关性，B超下子宫下段全层厚度在2.0mm～3.6mm，子宫下段肌层厚度在1.4mm～2.0mm可以很好的预测子宫瘢痕缺陷。有学者[14]建议联合腹部B超和阴道B超，以更好的判断CSP的生长形式及测量孕囊与膀胱间的距离。此外也有学者建议利用腹部B超探头在子宫下段处轻轻加压，而孕囊在子宫内口水平的位置不变来诊断CSP。国内有学者[20]利用超声造影来诊断CSP，认为超声造影具有正确判断妊娠部位，区分胎盘植入与坏死组织，确定子宫浆膜层完整性的优点，但尚缺乏大样本研究。（2）血HCG和孕酮的测定也有助于诊断，由于子宫剖宫产切口瘢痕处血运差，CSP的HCG分泌量一般较正常宫内妊娠低，一般在（100～10000）U／L之间，血孕酮值多数＜25ng/dl,且随着孕周增加有下降趋势，HCG也是判断疗效及随访监测的重要指标。（3）磁共振成像(MRl)被用做超声的辅助检查，具有多平面成像，组织分辨率高的优点，并能测量病灶体积，有助于对临床征象和MTX局部治疗成功性作出评估，且有助于手术中的定位[21]，缺点是耗时长、费用高，不常规推荐使用。（4）宫腔镜检查使得宫颈管和宫腔膨胀，能清楚区分正常宫内妊娠和子宫下段处妊娠，但是有创性，容易引起出血。（5）腹腔镜已经被用于诊断CSP，镜下子宫通常看起来正常或稍增大，从膀胱后前次剖宫产瘢痕处向浆膜外膨出的淡红色小丘状瘀斑，双侧卵巢及输卵管正常。此外组织学检查也可以诊断。

2.3 鉴别诊断

2.3.1 子宫颈妊娠 是指受精卵种植在子宫颈管内，子宫颈膨大如球，与子宫体相连如沙漏状，声像图特征为子宫颈管内可见变形的妊娠囊，子宫颈内口关闭，胎囊不超过内口，膨大部分为子宫颈而非子宫下段，彩色多普勒血流显像可从妊娠囊滋养层供血方向上(子宫颈肌层内)见丰富血流，局部彩色环状、束状或条束状低阻力血流[22]。

2.3.2 难免流产 主要与妊娠囊位置低、位于子宫峡部(脱落的妊娠囊)相鉴别，胎儿多已经死亡、无胎心搏动，宫颈管及宫颈内口多已经开放，除妊娠囊变形、皱缩，呈扁平或细长，张力降低，囊壁回声强弱不等外，彩色多普勒超声可显示无血流信号。

2.3.3 子宫动静脉瘘 子宫切口妊娠图像肌层呈非均质改变时应与子宫动静脉瘘相鉴别，非均质改变的区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像；进一步应结合临床表现及血HCG变化。

2.3.4 滋养细胞疾病 多在产后、流产后或葡萄胎清宫后发生，可伴远处肺转移，双侧卵巢黄素化囊肿形成，HCG异常升高，超声显示子宫正常大小或者不同程度增大，肌层可见高回声或回声不均团块，可见单个或多发的“海绵样”或“蜂窝状”无回声区，内部丰富血流信号或低阻力型血流。

2.3.5 不全流产 有阴道出血史，宫腔下段可见杂乱高回声团，部分病例加压刺激探查可见缓慢变形，内见丰富血流信号，但子宫前壁肌层回声均匀、连续。

2.3.6 子宫切口血肿 无停经及早孕反应，肿块位于子宫前壁下段切口处，周围血流信号不丰富，尿或血HCG阴性。

2.3.7 局灶性腺肌病 子宫增大，局部肌层回声不均，血流信号部丰富，可见点状血流信号。

3 治疗

目前对于CSP还没有规范统一的治疗模式和规范，为防止发生子宫破裂、大出血及其它严重的并发症，通常认为孕期一旦发现应立即终止妊娠。应根据孕龄、临床表现、胎儿存活情况、患者生育史及超声提示子宫下段肌层缺陷情况等选择合适的治疗方式。目的是杀灭胚胎、排除妊娠物及保留生育功能。

3.1 保守治疗

3.1.1 药物保守治疗 适于病情稳定，阴道流血不多，绒毛活性不高，切口处包块小的患者，包括MTX（甲氨蝶呤）、5-FU，米非司酮、中药及高渗葡萄糖、氯化钾、Foley导管压迫术等。

3.1.1.1 MTX MTX 是影响细胞代谢的药物，也是常用的有效杀胚药物。对二氢叶酸还原酶有高度亲和力，以竞争方式与其结合，阻止叶酸转变为四氢叶酸，从而阻止DNA合成，干扰RNA、蛋白质合成，作用于切口妊娠患者能使滋养细胞分裂受阻，抑制细胞型滋养细胞的增殖,进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成，使胚胎发育停止而死亡。甲氨蝶呤给药途径多种多样，可采用宫颈注射、肌肉注射、静脉注射、局部病灶（囊内）注射，及子宫动脉灌注给药。分为全身用药和局部用药，全身用药：MTX50mg／m2(1mg／kg)单次肌肉注射，1周后根据血HCG情况追加1～2次，总量＜200mg；或20mg肌肉注射，每日1次，共5d。全身用药治疗患者需加用四氢叶酸钙治疗，虽然单纯药物治疗成功率可达80.0%，但血β-HCG下降及病灶吸收缓慢，分别约需4～16周及2月～1年[23]。治疗过程中常出现反复阴道流血甚至大出血的危险，且疗程较长，用药时间久易出现化疗副反应。局部用药：在B超的引导下，经腹部或者经阴道局部孕囊内注入MTX50mg／次（1mg/kg），经阴道操作时需要麻醉；子宫动脉灌注用药时，MTX50mg～200mg，顾伟瑾[24]等认为对于孕周大于60d 者，或者是虽然孕周较小，但超声检查切口距浆膜层厚度＜4mm患者，应该选用MTX 200mg或以上剂量灌注，以保证胚胎能够迅速彻底死亡，以减少大出血和降低子宫穿孔的可能。局部用药治疗方法患者除轻微恶心、呕吐外，无其他不适，无毒性反应发生，由于MTX药物吸收相半衰期为1h，排泄相半衰期为10h～13h，对胚胎影响需要一个过程，局部用药和全身用药的治愈成功率及治疗后恢复无明显差异。Jurkovic D等[13]研究认为MTX 药物治疗的成功率为71%～80%，6%的患者需切除子宫。

3.1.1.2 米非司酮 米非司酮是一种强效抗孕激素药物，能与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素下降，绒毛滋养层功能和形态改变,黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎坏死而发生流产。米非司酮多配合MTX共同治疗，常用法：50mg，Q12h，共5天。上海陈勤芳等研究认为在CSP治疗后HCG下降达正常或接近正常时，服用米非司酮10mg，Qd，共3月，抑制子宫内膜增生，防止月经来潮，让子宫切口有足够时间愈合；而服药时间长短根据彩超随访子宫切口处愈合情况，愈合快服用米非司酮时间短。

3.1.1.3 中药治疗 根据中医八纲辨证原理, CSP患者因冲任失调，胎孕异位，气血运行受阻致气滞血瘀，瘀积不化而形成包块，采用活血化瘀原则。既增加了杀胚作用,又有改善血液循环、消症散结、促进附件包块吸收的作用。有研究发现包块吸收以前两周最快，所以中药治疗宜早期使用且多配合MTX及米非司酮治疗。常用生化汤，QD，共5天；或天花粉1.2mg肌肉注射，天花粉治疗安全可靠且费用低[25]。

3.1.1.4 Foley导管压迫术及其它 宫腔球囊压迫止血法用于宫腔压迫止血效果已肯定，而用于治疗CSP报道不多，2010年原纬等报道1例，球囊压迫在子宫切口瘢痕处，往球囊内注水时可见球囊向膀胱方向膨起，起到有效止血作用，但球囊压迫止血无效应果断采取手术治疗。Jurkovic D[13]及Chuang J[26]等也报道了CSP患者应用Foley导管压迫术有效控制出血的病例。10%氯化钾亦是有效地杀胚药，B超监测下予10%氯化钾2mL注入瘢痕部孕囊内，H L等[27-28]都有成功报道，尤其适用于多胎妊娠、宫内妊娠合并切口妊娠者。个别病例有局部注射高渗葡萄糖及超声引导下细针抽吸治疗成功的报道[29-30]。上述治疗均可配合MTX共同应用。

3.1.2 介入治疗

子宫动脉栓塞术（UAE）是目前治疗CSP的比较有效的方法，尤其适用于大出血需要紧急止血的急症患者。

自1972年Rosch等[31]首次报道了应用超选择性动脉栓塞技术治疗胃肠道出血获得成功以来，作为保守治疗的微创技术，动脉栓塞术已广泛用于治疗产后出血、子宫肌瘤、宫颈妊娠等妇产科疾病。UAE经两侧子宫动脉灌注化疗药物（如MTX 或5-Fu等），然后用明胶海绵颗粒注入子宫动脉，栓塞子宫动脉，并迅速导致循环内的血小板凝集，形成血栓。子宫动脉注射时，可有效地提高病变部位的药物浓度，从而最大限度地发挥MTX抑制滋养细胞生长，使绒毛变性坏死的治疗作用，减少全身反应。明胶海绵栓塞可延长MTX在病变部位的释放时间，也使滋养细胞因血管栓塞而缺血坏死，从而增加治疗效果，减少术中出血，子宫动脉栓塞治疗有止血迅速、并发症少、恢复快且微创的优点，既保留了子宫的完整性，又保留其生育功能。子宫动脉栓塞临床上常用栓塞剂有明胶海绵颗粒、超液态碘化油、聚乙烯醇、海藻酸钠微球等材料，明胶海绵具有价廉、取材方便,易制备成各种大小、形态的颗粒，还具有可吸收的特点，10d～20d内大多数血管可再通，栓塞后并发症少，症状轻，可有发热、腹部不适等。

3.2 手术治疗

手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，包括刮宫术（B超或宫腔镜或腹腔镜监测下），腹腔镜下或开腹行子宫病灶楔形切除术，子宫切除术等。

3.2.1 刮宫术

Seow等[6]认为，CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的刮宫术也会导致大出血。故当确诊CSP后不可盲目行刮宫术，应先药物治疗或介入治疗，待B型超声检查到子宫局部无血流或血流明显减少，或者患者血HCG下降明显（＞15%）后行刮宫术。介入术中明胶海绵一般于栓塞后14～21天开始吸收；MTX的杀胚作用在24小时内达到高峰，3～4天作用较完全，故一般应于栓塞术后24小时至一周内行刮宫术。常规行B超监测下刮宫术，既能做出明确诊断又能最大限度的避免子宫损伤，是准确彻底治疗子宫切口妊娠的有效、安全方法。2005年Wang等[32]报道了首例宫腔镜配合刮宫术成功治疗CSP,4周内血HCG降至正常，术后无并发症发生。随后宫腔镜联合药物或介入治疗逐渐应用于CSP，宫腔镜可直视病灶部位及其周围血管分布情况，当孕囊向官腔方向生长时，患者生命体征平稳且无严重大出血时，可选择宫腔镜治疗，将妊娠物从子宫壁上取出，通过电凝创面达到止血目的，同时清宫后可再次镜检，能明确刮宫是否彻底，减少了再次手术的几率，它是诊断宫腔内病变的金标准。但如果胎囊向宫腔外生长，明显突向膀胱者建议同时配合腹腔镜治疗，在腹腔镜监测下行刮宫术，防止发生子宫穿孔及破裂等。

3.2.2 经腹子宫病灶切除术 分为腹腔镜下子宫病灶切除术及开腹子宫病灶切除术，在无条件行介入治疗、药物保守治疗失败且有生育要求的病例可首选。

1999年Lee等[33]最先成功进行了腹腔镜下子宫瘢痕妊娠切除术，以后其他学者陆续也有很多成功报道。腹腔镜下子宫病灶切除术适用于药物治疗无效，孕周＜10周，妊娠物向瘢痕深部种植，尤其妊娠病灶明显突向膀胱或腹腔者。腹腔镜下可切开妊娠包块，取出妊娠物，或局部切除妊娠病灶，电凝止血并缝合。具有止血有效，出血少，术后回复迅速，住院时间短等优点。

1978年Larsen等[3]首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP。经腹子宫楔形切除修补术适用于紧急情况下，药物保守治疗无效或孕周较大或无条件行腹腔镜手术的患者。国内外学者认为手术切除妊娠物及瘢痕修补，避免了妊娠物的残留且消除了易于形成CSP的瘢痕处的微小腔隙，防止复发。但这种治疗子宫切口大、出血相对多、术后恢复慢且住院时间长，如发生肌层回缩则修补困难。国内李蓉等[34]提出改良子宫修补术配合直视下清宫术,用手指压迫双侧子宫动脉上下行分支，并适当压迫切口妊娠处，在直视下清宫，后连续缝合子宫下段薄弱处，该方法可恢复子宫形态的完整性同时减少出血。

3.2.3 子宫切除术

适用于难以控制的大出血、保守治疗失败或无生育要求者。2002年Fylstra DL等[4]报道19例CSP中子宫切除有7例，主要用于基础治疗或其它治疗失败者。近年来随着介入治疗的开展和更多治疗方法的应用，子宫切除者逐渐减少。

4 随访和预防

随访包括每周1次血HCG测定，直至降至正常，同时给予B超监测病灶的吸收情况，判断局部血流情况，排除子宫破裂危险，至病灶消失。对于保守治疗者注意患者一般情况，防止发生再次大出血。CSP患者复发的几率尚不清，再次妊娠时应早期行超声检查判断妊娠部位，随后的妊娠中也应密切监测警惕胎盘植入的发生。同时尽管MTX的半衰期只有10小时，但是数月后MTX仍存在于肝脏及肾脏中，有的学者[6]建议应避孕至少3个月，应1～2年。预防应着重于控制剖宫产率，提供有效避孕措施降低流产率，更好掌握剖宫产缝合技巧，有剖宫产史者一旦妊娠尽早行超声检查以除外剖宫产瘢痕缺陷，确定子宫肌层连续性，减少CSP的发生。

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