老年人原发性血小板增多症并急性心肌梗死1例

曹竣 朱恒青 谢绍峰 钟勇辉

老年人原发性血小板增多症并急性心肌梗死1例

曹竣 朱恒青 谢绍峰 钟勇辉

原发性血小板增多症（essential thrombocythemia,ET）是骨髓增生紊乱性疾病，表现为外周血小板增多，伴骨髓巨核细胞增生，易血栓形成和出血，尤以血小板计数＞1000×109/L多见，我科收住以原发性血小板增多症并急性心肌梗死患者1例，现报道如下。

1 临床资料

患者女，62岁，因“突发胸痛26小时”入院，患者入院前26小时劳动时突感胸前区压榨样痛，伴恶心、呕吐，持续数小时不缓解，在当地社区医院心电图示“急性前壁心肌梗死”，为进一步治疗入我院。即往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“血脂异常”病史，无烟酒嗜好。入院查体：体温36.2℃、脉搏64bpm、呼吸20bpm、血压110/70mmHg(1mmHg=0.133KPa),神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈，两肺无干湿啰音，心界不大，心率64次/分，律齐,无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背抬高≥0.3mv,T波倒置，V3R-V5R导联ST段弓背抬高≥0.1mv，T波低平；AST:189.2U/L,LDH:736.4U/L,LDH-1:329.8U/L,CK:1312.8U/L,CK-MB:155.8 U/L,HBDH:776.7 U/L,超敏肌钙蛋白＞50.0ng/ml（0～0.78ng/ml），血常规：WBC13.94×109/L、N87.04%,RBC5.33×1012/L、Hb148.0g/L、HCT47.5%、MCV89.10fL、MCH27.8pg、MCHC312.0g/L,PLT1047.0×109/L,凝血酶原时间（PT）16.4s、国际标准化比值（INR）1.19、凝血酶时间（TT）12.2s、部分凝血活酶时间（APTT）33.2s、纤维蛋白原（FIB）3.8g/L,D-2聚体＜0.5ug/mL。入院诊断：①急性前壁、右室心肌梗死心功能KillipⅠ级；②血小板增多原因待查。入院后查外周血细胞形态：外周血中性粒细胞核左移、粒浆发育不平衡、粒分叶过多，成熟红细胞轻度大小不等，血小板散在分布、数量增多，中性粒细胞碱性磷酸酶积分：50分，阳性率38%，风湿系列、肝肾功能、血糖、血脂正常，并于入院第二日做右髂前上棘骨髓穿刺术，骨髓象：骨髓增生活跃，粒红比约4.53：1；粒系增生活跃，以中性杆状核粒细胞与中性分叶核粒细胞为主，中性粒细胞可见核分叶过多；红系占14%，有核红细胞形态未见异常，成熟红细胞未见异常；淋系未见异常；网状细胞未见异常；全片巨核细胞35个，其中成熟型7个，颗粒型21个，裸核型7个，血小板成大团堆分布，数量明显增多；全片未见其他病理细胞及寄生虫。胸片未见异常。心脏超声：节段性室壁运动异常(左室前壁、下壁运动及室壁厚度减低)；二、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流、肺动脉轻度高压、左室舒张功能减低、EF55.01%。腹部超声：肝内胆管结石，胆、胰、脾未见异常。颅脑CT平扫未见异常。冠脉CT：右冠优势冠状动脉；左冠前降支、左冠回旋支少量斑块。予肠溶阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、低分子肝素钠抗凝、辛伐他汀调脂、单硝酸异山梨酯扩血管、羟基脲抗血小板增生等治疗，多次复查血常规血小板计数逐渐下降，入院后10天患者无胸闷、胸痛等症状，查心电图：窦性心律，V1-V2QS型，V3-V5q波，V1-V4T波倒置，V5-V6T波低平，V3R-V5R导联QS型，T波倒置，心肌损伤标志物AST:60.1U/L,LDH:910.8U/L,LDH-1:350.4U/L,CK:119.9U/L,CKMB:36.4U/L,HBDH:745.0U/L, 超敏肌钙蛋白14.737ng/ml（0—0.78ng/ml），血常规PLT681.0×109/L，病情好转出院，出院诊断：①急性前壁、右室心肌梗死心功能KillipⅠ级；②原发性血小板增多症。出院后继续抗血小板、调脂、扩血管等治疗，目前随访中。

2 讨论

原发性血小板增多症每年发病率为0.1/10万，中位发病年龄60岁（2岁～90岁），女：男=1.3：1，起病缓慢，血小板计数多在1000.0×109/L～3000.0×109/L，80%患者可表现有原因的出血及血栓形成而就诊，且出现血栓者报道血小板计数多＞1000.0×109/L，阳性指标：血小板计数持续＞600.0×109/L，骨髓活检以巨核系细胞增生为特征，巨核细胞体积较大，多为成熟型，可以诊断原发性血小板增多症。有文献[1]报道原发性血小板增多症血小板计数＜1000.0×109/L合并脑梗死也较易发生，其可能原因为血小板增多，增加了血液粘稠度因而血流缓慢导致血栓形成，也有认为血栓形成与网织血小板（RP）的百分比密切相关，所有形成血栓的ET病例的RP和网织血小板绝对数（ARP）比相应无血栓病例显著增高，并且在RP＞6%时，ET病例全部出现血栓并发症，而RP＜6%时，即使ARP比对照组显著增加，但也没有ET病例发生血栓症状。本例患者无“高血压”、“糖尿病”、“血脂异常”、烟酒嗜好等冠心病危险因素，冠脉少量斑块基础上其发生急性心肌梗死与血小板增多这一直接病因未去除有关，鉴于血小板计数在＜600.0×109/L时发生血栓较少，因此在治疗上尽量使血小板计数在＜600.0×109/L以下，以防患未然。

[1] 刘建国，李文星，高志昆，等.以反复发作脑梗死为特点的原发性血小板增多症1例分析[J].Chinese Journal Of Integrative Medicine On Cardio-/Cerebrovascular Disease February,2009,7(2)：244.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.21.052

341000 江西省赣州市立医院心内科 (曹竣 朱恒青 谢绍峰 钟勇辉)

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