下颈椎骨折伴不全瘫的手术治疗

陈林全,代 飞

（1.四川省邛崃市医疗中心医院骨科 611530；2.第三军医大学西南医院骨科,重庆400010）

下颈椎骨折合并脊髓损伤是脊柱外科的一类常见损伤,及时明确的诊断,正确的治疗至关重要。在治疗上,早期制动、牵引、药物等保守治疗措施对减轻神经损伤、改善临床症状、缩短治疗周期的效果明显,但根据病情采取必要的手术治疗同样不可忽视,尤其是合并中央管综合征（central cord syndrome，CCS）的病例。CCS是常见的脊髓损伤,多由颈椎过伸性损伤或颈椎损伤引起脊髓部分血供不良引起,该类病例的颈椎损伤及椎管内病理改变复杂多样,更应根据不同的情况选择恰当的治疗方法。第三军医大学西南医院2005年4月至2008年9月收治并随访下颈椎骨折伴不全瘫患者20例,治疗效果较满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例中男13例,女7例,年龄21～49岁,平均32岁；受伤节段为C4～7。致伤原因：车祸伤13例,高处跌落伤6例,运动伤1例。受伤至入院8h以内15例,8～48h以内3例,48h以上至1周1例,1周以上1个月以内1例。其中颈椎爆裂性骨折脱位10例,颈椎压缩性骨折脱位7例,椎体骨折伴急性椎间盘突出2例,椎板骨折伴原发性椎管狭窄1例；按照美国脊髓损伤委员会（American spinal injury association,ASIA）分级标准,20例患者中B级7例,C级9例，D级4例。所有患者术前均行颈椎正侧位X片、颈椎CT及MRI检查,影像学及临床表现符合CCS诊断标准9例。

1.2 治疗方法 入院后立即行颅骨牵引,受伤8h以内者常规给予甲泼尼松龙冲击治疗,剂量参照NASCISⅡ标准[1]。各项术前检查及准备完善后及早实施手术,手术均采用后路椎板减压联合前路减压复位、植骨融合、前路钢板内固定术。术后常规立即给予地塞米松和甘露醇、质子泵抑制剂、抗生素及神经营养药物；术后3d开始辅以高压氧治疗1～2个疗程；术后持续佩戴软颈托制动颈部8～12周。常规每日进行翻身、拍背、雾化等护理,积极预防褥疮及肺部、泌尿系统感染等术后并发症。所有患者术后1周内及随访时均行颈椎正侧位X片检查,参照ASIA分级标准评定脊髓神经功能恢复情况。

2 结果

20例术中均未发生大血管、气管、食管、脊髓、神经根等意外损伤,术后未发生消化道溃疡、褥疮及肺部、泌尿系统感染等并发症。术后随访1～3年,平均22个月。参照ASIA分级评分标准,术前B级7例中,恢复至E级1例,恢复至D级4例,恢复至C级2例；术前C级9例中,恢复至E级5例,恢复至D级4例；术前D级4例中,恢复至E级2例,无明显好转2例。ASIA评分平均提高1～2级。20例患者术后3个月时X片显示,植骨处骨性融合18例,2例形成假关节,6例存在颈椎间高度及生理曲度不同程度的丢失,螺钉发生松动1例。

3 讨论

3.1 手术方式的选择 下颈椎（C3～7）是颈椎外伤中易受损的部位[2],其病理改变主要为[3]：（1）颈椎排列序列异常；（2）颈椎生理曲度变直、反张或成角畸形；（3）椎间隙变窄；（4）椎间盘受损；（5）颈椎生物学稳定功能丧失。彻底减压、重建颈椎的稳定性是手术的主要目的[4]。由于颈椎骨折的复杂性,造成脊髓损伤的致压物既可能来自椎体后缘、脊髓前方,亦可能来自椎板、脊髓后方,故而单纯的前路或后路减压术可能无法达到彻底解除脊髓受压的目的。对此,本研究采用前、后路联合减压,植骨融合,前路钢板内固定的手术方式,该术式与单纯的前路减压、植骨融合内固定术相比,主要有如下优点：（1）更为彻底的减压、扩大椎管管径；（2）前、后路联合植骨,最大程度的重建颈椎的稳定性[5]；（3）术中在前、后两个方向用生理盐水对脊髓冲洗降温,减轻脊髓的继发性损害[6]；（4）与前、后路分次手术相比,可缩短治疗周期,为患者节省治疗费用。前、后路联合手术不仅可解剖恢复颈椎的结构,还可彻底解除脊髓前、后双方的压迫,弥补因单纯前路或后路手术而造成的不足,促进患者脊髓功能的恢复[7]。本研究20例患者均选取了前、后路联合手术,最大程度保证了早期彻底减压、重建稳定性。然而从另一方面看,前、后路联合手术较单纯前路减压术,其单次手术创伤较大、手术操作时间长,发生术中、术后并发症的概率也相对增加。因此对于脊髓损伤较轻、脊柱稳定性较好的患者可以通过单纯的前路或者后路减压术即可解决问题当然更好。本研究中,1例为颈C5/6椎体骨折伴急性椎间盘突出者,术前影像学检查未发现明显的颈椎稳定性丧失,单纯的前路或者后路手术也可达到减压的目的；在成功实施前、后路联合手术的同时,也有必要回顾性审视该类病例是否可以通过单纯的前路减压术,在达到同等临床治疗效果的同时,将手术创伤、并发症风险及治疗费用都相对降低,为患者提供更高水平的医疗服务,应该根据患者脊柱的稳定性和有无脊髓损伤,决定治疗方案。White和 Panjabi[8]认为,脊柱的稳定是指脊柱在生理载荷下限制脊柱结构破坏和脊髓、神经根激惹,防止结构变化出现畸形和疼痛的能力,并提出了下颈椎不稳的评分系统,其中椎间水平移位小于3.5mm、活动角度小于11°均为稳定。对于无脊髓损伤的颈椎骨折脱位患者,黄俊等[9]认为宜行牵引加手术植骨融合内固定治疗。术前经牵引复位者,前路手术为首选；不能经牵引复位者,可根据有无椎间盘损伤而考虑行单纯的后路手术还是行前、后路联合手术。

3.2 并发症的预防 下颈椎损伤经前路手术的并发症主要包括喉返神经损伤,植骨块塌陷、脱落,钢板或螺钉断裂、松动及其引起的食管瘘、椎间高度丢失、植骨不融合等[10-11]。后路手术并发症主要是由于侧块螺钉或椎弓根定向不准而导致椎动脉、脊髓、神经根损伤。前、后路手术并发症包括切口感染及肺部感染在内的术后感染等。但是,前、后路联合手术与单纯前路或后路手术相比,单次手术创伤大、手术时间长,因此术中需特别关注患者的生命体征,对可能发生的各种意外情况采取必要的准备措施,手术操作务求轻柔仔细,谨慎保护大血管、神经、气管、食管；术后给予完善的重症监护,每日翻身、拍背、雾化、排痰,患者清醒后嘱其在床上主动活动四肢,积极地预防各类术后早期并发症的发生。对于佩戴颈托制动颈部8～12周的相关事宜,医生有必要对患者及家属进行教育指导,避免因术后制动不佳导致的内固定松动、断钉、骨不连等术后远期并发症的发生。

3.3 辅助治疗 不可忽视及时正确的采取药物、理疗等治疗措施。手术前、后给予大剂量甲泼尼松龙冲击治疗,对改善脊髓损伤预后的效果明显[12]。同时,本组患者平均于术后3d开始行高压氧治疗,对神经功能的恢复起到了良好的辅助治疗作用。

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