造瘘和术后引流灌洗术在急性重症胰腺炎中的应用

周序辉

(文昌市华侨农场医院普外科,海南文昌571349)

重症胰腺炎 (SAP)占急性胰腺炎的15%～20%[1],近10多年来在手术时机、手术指征及手术方式上的改进,使SAP治愈率较以往有了明显提高。重症胰腺炎 (SAP)一般分4阶段:一阶段主要是大量渗出期 (4～5d);二阶段为组织坏死期,有感染的可能 (5～14d);三阶段为继发感染期,在10d后;第四阶段为并发症及后遗症期。SAP死亡主要原因是感染及并发症,手术主要目的是控制感染,减少并发症。造瘘和术后引流灌洗术在急性重症胰腺炎 (SAP)中起到重要的作用,现将近15年来我院手术治疗SAP的经验总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1996年1月来,我院共收冶了SAP先经造瘘后引流灌洗术治疗的住院病人共13例,其中男8例,女5例。年龄在32～73岁。其中6例为酒精性,4例为高血脂症,3例原因不明。发病至手术治疗最短时间4.5h,最长达8d。上述病例均有持续性腹痛并伴有恶心、呕吐、腹胀、寒战、发热、全腹肌紧张、压痛、反跳痛。外周血白细胞均高于1.2×109/L,血或尿淀粉酶高于正常范围。SAP的全身、局部和器官三方面的评分[2],APACHEⅡ评分均在8分以上。出现严重休克4例,急性肾功能衰竭4例。血钙＜2mmol/L 10例,血糖＞11.1mmol/L 9例。

1.2 手术方法

SAP手术要求简单有效,尽量缩短手术时间,以减少患者的手术创伤。造瘘即胃、空肠、胆囊或胆总管造瘘,由于患者平卧时胃底部位置最低,由此可行胃底或胃体部造瘘,其作用可解除术后较长时间胃潴留而放置胃底减压的痛苦。胆囊或胆总管造瘘是指在胆囊底部或胆总管上段行T管造瘘引流,其作用是引流胆汁,减压胆道,减轻胰腺负担。空肠造瘘是指距十二指肠曲氏韧带约15～18cm处造瘘,其作用是术后早期肠饲以补充营养,同时可结合静脉营养使用,由于静脉营养价格昂贵,病程较长,多数病人经济承受不起,以肠饲营养为主。术后引流灌洗术是指术后生理盐水进行持续灌洗,每日灌洗量约1000～1500ml,通过负压吸引排出,可将胰腺释放的毒性酶稀释吸出及排出坏死组织。

2 结 果

本组13例病人均行上述手术方式,其中8例住院30d内治愈出院,2例术后第3～4周形成假性囊肿,1例于第3周形成胰腺脓肿。后两种分别行第2次手术 (即胰腺假性囊肿内引流术、胰腺脓肿切开引流术),均治愈出院。2例由于非手术治疗时间长,病情严重,全身情况差,病情发展迅速,最终引起全身多脏器功能衰竭 (MOF)死亡。

3 讨 论

SAP是十分复杂的疾病,McMahan调查中[3],55%患者住院时得到准确诊断,死亡的病人中仅21%在住院时得到诊断。这就要求我们在诊断病人时密切观察病情变化,一旦确诊SAP后,经内科保守治疗无效时,就不必过分强调非手术治疗,如有手术适应证则应尽快实行手术治疗。目前SAP手术方式很多,无论采取何种手术方式,术中都必须安置冲洗引流,全面探查,手术后营养支持。由于急性胰腺炎属于自身限制性疾病,正确诊断,合理治疗,特别是有手术指征的SAP,应用造瘘和术后引流灌洗术可以大大减少并发症的发生,降低死亡率。

[1]Uhlw J,Warshaw A,Imriec B,et al.LapGuidelines for the suygical managernent of acute pancrcatitis[J].Pancrcatology,2002,2(6):565-573.

[2]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准 [J].中华外科杂志,1997,35(12):773-775.

[3]顾倬云.手术学全集普通外科卷 [M].3版.北京:人民军医出版社,1996:913.