食管支架置入术治疗中晚期食管贲门癌35例分析

张 平,张俊文

(1.重庆市荣昌县人民医院消化内科 402460;2.重庆医科大学附属第一医院消化内科 400016）

晚期食管贲门癌已经不宜进行手术治疗,患者经常因吞咽困难而出现水、电解质紊乱及营养不良,严重者可能会因并发器官衰竭而死亡[1]。随着支架材料的广泛应用,其具有的能立刻解除食管狭窄,缓解患者的吞咽困难,改善营养和纠正水、电解质紊乱等优点越来越受到关注[2-4]。但实际应用中也常发生一系列并发症,特别是远期疗效欠佳。因此,现收集本院2005年至今经食管支架置入治疗恶性食管贲门狭窄临床病例35例,对其疗效、并发症及其处理进行分析,以期探讨食管支架置入术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 35例,男 26例,女 9例,年龄49～81岁,平均61岁。均经病理诊断为食管癌,其中晚期食管癌性狭窄29例、吻合口复发癌6例。病变部位:中上段2例,中段 21例,中下段及贲门12例。食管病变长度2.5～10 mm,狭窄段最小直径2～10 mm。本组资料患者均有不同程度的吞咽困难,按照症状轻重Stooler分级,0级:无吞咽困难;1级:能进固体食物;2级:能进半流质饮食;3级:能进流质饮食;4级:完全不能进食。本组 2级2例,3级 15例,4级 18例,平均为3.45级。

1.2 器械 应用OLYMPUSGIF-160电子胃镜;Savary-Gilliard扩张器;金属导丝;支架及支架置入器。

1.3 方法 患者术前均常规行出凝血时间、血常规、心电图检查。常规胃镜检查及X线造影,了解食管狭窄的部位、长度及狭窄口大小。具体操作方法:在胃镜直视下经活检孔插入导丝进入胃腔,保留导丝,退出胃镜。对食管狭窄明显,胃镜镜身无法通过者先沿导丝送入Savary-Gilliard扩张器,由细至粗渐次扩张至10～12 mm,扩张器可通过。再次行胃镜检查,确定病变长度及病变上、下端距门齿距离。退出胃镜,根据狭窄段长度、狭窄口大小选择适宜的支架。在导丝引导下将支架置入器送入预期位置,将支架慢慢释放到狭窄部合适位置,确认完全释放后缓缓退出导丝及支架置入器。完成操作后经胃镜确认支架张开情况及位置,若有移位,可用鼠齿钳调整至理想位置。

1.4 术后处理 术后禁食12 h,观察生命体征,注意有无呛咳、呕血、黑便等症状,常规应用止血、抗感染、抑酸等药物。12～24 h后开始进温热流质饮食,后逐渐过渡到普食,忌食大块固体食物及饮冰水。

2 结 果

2.1 疗效 35例患者均一次性置入成功。所有患者术后1周梗阻症状均有明显缓解,吞咽困难显著改善,Stooler分级,0级:3例,1级:28例,2级:4例,平均约1.03级。能进半流质、软食或普通饮食,体质量也有不同程度增加。统计近期有效率达100%。

2.2 并发症 35例术后均有胸骨后及上腹部疼痛,经对症处理1周症状消失。31例术后化验大便隐血试验阳性,未发生大出血症状,经抑酸、止血治疗痊愈。2例发生支架移位,经重新调整放置后到位。14例术后3～11个月出现食管再狭窄,属肿瘤增生性再狭窄,5例局部治疗后缓解,9例因病情恶化而放弃治疗。

3 讨 论

1983年Frimberger[5]报道应用金属支架治疗食管狭窄所致的吞咽困难获得成功后,随着支架材质及器械的不断改良,置入技术的逐步完善,各种支架置入术已广泛应用于临床。但支架置入术后可出现一系列并发症,其原因与选择支架置入术尚无严格的临床标准有关。本组通过35例临床观察认为,支架置入是否成功,应从病例及支架的选择、扩张幅度、置入技巧、术后处理等方面综合考虑。

3.1 适应证选择 食管支架置入术早期主要用于食管癌性梗阻的姑息治疗,对其生存质量及延长生存期作用明显。后随着临床经验的积累,适应范围有所扩大[6],共包括:(1)良、恶性食管瘘;(2)中晚期食管、贲门癌及术后吻合口复发性癌;(3)难治性食管良性狭窄如食管、贲门癌术后吻合口狭窄、食管化学性损伤后瘢痕狭窄、贲门失弛缓症并发狭窄。食管上段狭窄若超过胸骨柄上缘则不宜安放支架,因术后可造成咽喉功能紊乱,产生明显的异物感及疼痛不适等症状。

3.2 支架的选择 支架长度最好选择大于病变段3～4 cm。过长影响食管蠕动,刺激食管黏膜,引起不适,过短则容易出现二次狭窄。食管下段病变位置近贲门者、食管胃吻合术者或贲门狭窄病变则应安放防反流支架;良性狭窄不宜置入永久性支架,所以应选择组织相容性好、炎性反应性轻、不易引起肉芽增生及纤维化而便于取出的新型覆膜支架。新近研制的经个体化设计的可取出支架对难治性良性食管狭窄为一种有效、安全的方法[7]。

3.3 并发症及处理 本组资料表明食管内支架置入后可发生以下几种近期和远期并发症:(1)胸痛及异物感。支架术后出现不同程度的胸骨后疼痛不适,无需特殊处理,在术后1周可消失,较剧烈者予以止痛。刺激症状及食管异物感会随着进食的改善而逐渐适应消失。(2)出血。本组病例多为大便隐血阳性。早期出血为扩张使局部组织撕裂所致,后期出血为支架与黏膜发生摩擦或支架迫使肿瘤血运受限,血管损伤引起;术后可用止血、抑酸、抗感染等治疗措施。大出血的急救治疗[8]:①尽快建立静脉通道补充血容量,急救出血性休克,同时静脉推注止血药、血管收缩剂;②食管内灌注冰盐水;③寻找出血相关动脉,球囊导管压迫止血;④抗心律失常,止咳止呕等;⑤出血止住后数天病情稳定,当机立断取出支架。(3)胃食管反流[9]。因支架覆盖的食管部分基本无蠕动功能,术后应嘱患者取坐位进食,进食1～2 h后再取卧位,睡前不进食,睡时床头抬高15°～30°。适当服用胃动力药物及制酸剂和黏膜保护剂。(4)支架移位及脱落。容易发生在支架置入时定位不准确、支架膨胀不好和对原发病灶的治疗过程中[10]。本组2例患者术后3 d造影发现支架向下移动,立即在胃镜直视下用专用拉钩或鼠齿钳调整支架位置后好转。因此,为防止支架移位和脱落,术中扩张度要适宜,选择直径及长度适当的支架,另外术后禁食不应少于12 h,并禁食冷饮。对吻合口狭窄者,支架置入前扩张宜适度,因吻合口的箍力可增加置入支架的稳定性[6]。(5)术后再狭窄。文献报道食管支架置入术后尤以并发再狭窄十分严重,发生率高达37%～97%[11]。再狭窄的发生主要由于肿瘤组织生长超过支架上下口而引起。预防上要重视在支架置入后对原发病灶进行治疗,避免肿瘤组织的进一步生长。本组术后3～11个月内共发生14例,其中12例为支架上和(或)下口处被增生组织填塞,2例为支架膜破损处被增生组织堵塞。经病理检查均为恶性增生组织。作者对其中5例应用电灼狭窄部后疏通,包括2例电灼后重新置入支架,吞咽困难改善;另外9例因病情恶化放弃治疗。目前普遍认为,食管支架置入远期再狭窄的发生尚无有效的预防手段,若发生再狭窄,可给予微波、氩气刀[12]、高频电灼、局部放疗[13]及支架再置入等治疗。研究表明,食管支架置入术后再狭窄处病理变化主要为局部肉芽组织形成及纤维化,认为与局部组织淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞的增殖活化密切相关[14]。(6)食管穿孔和破裂。发生原因为过猛、过快扩张食管或用过大球囊扩张食管所致。选材得当,操作规范可避免。(7)心律失常与脓胸少见,分别与刺激迷走神经、食管纵膈胸膜破裂有关[15]。

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