精神科病房的护理风险管理

王雪玲

江苏省徐州精神病院，江苏 徐州 221006

护理风险管理是指对患者、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程[1]。护理风险是指医院内患者在护理过程中可能发生的一切不安全事件[2]。在精神科的护理活动中，存在着许多高风险因素，一旦发生护理缺陷或事故，将会给患者和家属带来痛苦。要有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务，必须实施有效的护理风险管理[3]。笔者所在病区从2009年1月开始，重新识别和确认护理风险，科学的分析现存和潜在的护理安全隐患，进一步完善护理风险管理机制，不断加强护理风险的管理，取得了良好效果，现报道如下。

1 一般资料

病区现有护士10名，年龄20～42岁，工作年限2～20年。职称：副主任护师1名，主管护师3名，护师2名，护士4名。护理员5名。设有床位50张。2008年收治患者395例，2009年收治患者400例。实行无陪护封闭式管理。

2 方法

2.1 风险识别与评估

2.1.1 患者因素 ①精神症状所致：精神患者因思维、情感、意志行为方面异常，常受精神症状支配出现自杀、自伤、伤人、冲动毁物、拒食等现象。急性期患者大部分无自知力，拒绝住院和治疗甚至出现激惹与反抗。②思想顾虑：精神疾病病程长，易复发，患者住院期间家属探视少、关心少，病情好转也不接出院。康复期患者担心疾病的愈后对工作、家庭及社会产生影响而有情绪波动易出现意外。③躯体方面：精神患者思维紊乱，当伴发躯体疾病时不能正确表达，年老体弱及衰退期患者生活自理、自我防范能力均下降，容易导致跌倒等意外。④药物副作用：精神科药物常见不良反应有体位性低血压致跌倒，吞咽困难致噎食等意外。

2.1.2 护理人员因素 ①专业知识缺乏：护士在学校学习的精神病护理不是重点学科，对精神病知识掌握少或岗前培训不到位，缺乏预见性和判断力，不能及时发现和制止风险先兆。②责任意识、法律意识不强：把精神科护理当成简单的看护，不能严格执行规章制度和操作流程，如分级护理不到位，未按时间巡视病房，患者出现异常先兆未能及时发现。护理记录不及时不严谨等。③缺乏良好的职业道德：精神科护理人员面对的是丧失理智的特殊群体，其行为不可理解，导致部分护理人员不尊重患者，忽视患者的心理变化和需要而造成安全隐患。有的工作人员遇到患者的谩骂与伤害，不能冷静处理，亦可导致意外事件发生。

2.1.3 患者家属因素 患者家属缺乏相应的疾病知识，对病区的安全管理不理解，不配合。如对约束措施不接受，易误解为是惩罚患者而引起护患纠纷。有的家属因害怕患者纠缠或疼惜患者而私下给患者打火机、现金等物品留下安全隐患。

2.1.4 环境因素 ①封闭式管理：集体性生活是精神科病房的特点，各种精神病症状，各年龄段患者在一起，患者间易产生矛盾或因病态支配出现互殴纠纷等。患者感到生活单调乏味，不适应而选择外逃等行为。②病房设施落后：如厕所地面防滑不好、无扶手、暖气片外置、洗澡间淋浴头较少等。

2.2 精神科风险管理措施

2.2.1 建立风险管理组织 医院结合专科特点成立了由分管院长领导，护理部主任负责，各病区护士长为成员的护理风险管理委员会，每月召开例会，对医院风险管理工作进行总结、分析并将结果反馈到各病区进行风险预报。病区成立由护士长负责，2名护理骨干为成员的风险管理小组，每周检查，及时评估分析病区现有及潜在的护理风险，制定规避风险的措施。

2.2.2 完善管理制度 医院重新制订了常见的精神疾病护理常规，修订完善了探视制度、吸烟管理制度、护理质量管理制度等8项管理制度。制定了自杀、噎食、跌倒等19项护理风险管理应急预案。针对精神科特点增加了安全检查流程，暴力患者收治流程等。增设家属告知签字制度，探视物品签字制度等。病区将各种操作、职责明确到个人、班次，使护理人员执行任何一项工作时都有章可循，有据可依。

2.2.3 完善环境设施 逐渐改善病区的环境设施使其更符合安全、人性化的要求，如厕所地面增加防滑垫和扶手防止患者跌伤；将暖气片内置防烫伤，增加淋浴器喷头防治患者拥挤争抢；安装闭路监控系统，方便中夜班护理人员对整个病区动态的监控。

2.2.4 强化培训，打造高素质护理队伍 ①新护士由护理部进行3个月培训，着重精神科疾病知识，特殊操作等，经考核合格方可进入病房，实行一对一帮带式跟班两个月方能独立值班。组织全体护士每周进行业务学习，内容涉及精神科专业知识，新技术新器材使用等。②责任意识、安全意识、人文素质的培养。请医学、法律专家讲解《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等法律法规知识，明白自己工作中潜在的法律问题，增加护士的法律意识，用法律规范护士行为。组织护士学习风险知识，用风险案例对护士进行管理教育，提高护士安全意识。利用护理工作会议，评选优秀护士等途径，加强护士素质修养，让人性化、亲情化服务，敬业爱岗成为每位护理人员的不懈追求。

2.2.5 掌握病情，严密观察 病区采取仔细查阅病史，与家属交流，床位医生介绍病情相结合的方法评估患者，医护共同探讨风险因素，排摸重点患者，严密观察，重点交接。根据患者的言语行为、情绪状态不断进行新的评估，及时据病情动态，更新防范措施控制风险因素。同时主动了解患者躯体状况，及时测量生命体征，发现患者有异常或主诉不适时要及时汇报，明确原因作出处理，切不可简单当做精神症状而延误病情。

2.2.6 注重细节，狠抓关键环节 精神患者症状复杂，行为不可预测，细节管理不可忽视。病区每日安排专门人员进行巡视，重点是厕所等角落。对噎食危险因素的患者安排固定座位进餐以方便观察和处理。输液、约束保护的患者由专人负责看护，吃饭、服药等集体活动时保正足够数量的护理人员参加，外出活动的患者要经过筛选等。对节假日安全、患者吸烟、危险物品检查等关键环节常抓不懈。

2.2.7 调动患者积极性 针对精神科患者住院时间长，生活单调的特点，病区安排病情稳定，关心集体，有组织能力的病员为组长，在工作人员带领下组织患者打牌、做体操、整理床铺等。鼓励康复期患者为年老体弱、生活自理能力差的患者提供帮助，这样既融洽了患者之间的关系，又让患者看到了自己的价值，从而提高了积极性，促进了康复，和谐了休养环境，也有效防止了患者间意外的发生。

2.2.8 健康教育和心理护理 根据健康教育标准计划对患者及家属进行入院介绍、临床症状、 常见药物副反应、怎样保持良好情绪等17项内容的健康教育并记录。针对患者的心理状态，鼓励患者表达内心想法，提出愿望和要求，以解决问题化解危险因素。实行护士长与患者日沟通制度，每个月召开工休座谈会1次。让家属了解精神科的特殊性、长期性和治疗复杂性，争取家属理解和支持精神科护理工作。

2.3 护理风险管理效果评价

护理管理效果评价是对工作执行情况进行分析总结，是对护理风险管理效果的验证。根据护理质量检查标准及细则，护理部每个月组织院质量管理委员会进行检查，病区质控小组每周检查，护士长每日抽查，内容包括急救药品与器械、护理记录书写、护理技术操作、患者基础护理、健康教育、患者的“九知道”、重点患者的防范重点、各项措施制度落实情况等。每个月总结1次，以判断新的系统或流程是否合理，是否有效地控制了风险。

3 结果

开展护理风险管理以来，无护理投诉、护理纠纷发生，2008年护理缺陷为3例，2009年护理缺陷为0例，护理缺陷发生率明显降低。护理质量、住院患者对护理工作满意度、护理记录书写、夜查房质量均得到提高，各项指标比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 风险管理前后护理质量比较（）

表1 风险管理前后护理质量比较（）

时间 护理质量 患者满意度 护理记录书写 夜间查房质量2008年 88.67±1.32 89.65±1.73 90.89±1.73 90.18±1.692009年 94.08±2.13 96.56±1.82 95.92±2.17 96.32±1.76 t 42.78 54.85 36.11 50.16 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 讨论

4.1 正确识别精神科风险事件是风险管理的前提

护士处于医疗风险第一线，是服务的具体执行者、操作者，使护理风险始终贯彻在护理操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中，即使是极为简单、看似微不足道的临床活动[4]。精科病房除一般临床科室存在的风险外，因精神病患者常常受症状支配，行为具有隐蔽性、突发性、冲动性和不可预测性，正确识别并分析这些风险因素，是进行风险管理的前提，而正确识别风险因素的前提是对病情的掌握。

4.2 护理人员素质是开展风险管理的关键

医疗护理工作具有专科性强、个体差异大及疾病复杂性等特点[5]。面对精神科患者这一特殊群体，护士良好的人文修养，扎实的专科知识，丰富的临床经验及敏锐的观察力是及时发现风险事件，采取有效防范措施，提高护理质量的保证。

4.3 成功的患者组织与管理是减少精神科风险事件的有效途径

精神科病房患者多，病情复杂，住院时间长，无陪护，而护理人员普遍缺编[6]。通过组织患者参加多种工娱活动，对患者实行分组管理，倡导患者间互助活动，既丰富了患者的住院生活 ，分散和缓解了患者的负性情绪，弥补了患者的归属感、亲情感[7]，也有效融洽了患者之间的关系，对防范和减少风险事件起到事半功倍的效果。

4.4 完善风险管理机制，提高护理质量

护理风险管理作为护理质量持续改进的一部分，推行护理风险管理，能不断对护理工作环节的不足与隐患进行风险评价，促进各项管理机制和工作流程的改进与完善，有助于提高护理人员的风险与责任意识，密切医护、护患关系，赢得患者及家属的配合支持，提高护理质量。

[1]王华，黄伟，区阳波.ISO9000：2000族标准与Jel国际医院认证标准比较[J].中国医院杂志，2003，11（7）：38-41.

[2]邹晓清.风险管理在临床护理管理中的运用[J].护理管理杂志，2003，3（6）：22-23.

[3]李加宁，宋燕宾.加强护理风险管理的思路与方法[J].中华护理杂志，2005，40（1）：47.

[4]秦洁，周意，卢瑛，等.ICU病房实施风险管理的做法和效果[J].护理管理杂志，2005，5（7）：55-58.

[5]钱萍.加强医院护理风险管理的必要性[J].护理管理杂志，2004，4（6）：17-18.

[6]马斌.精神康复病房患者的风险评估与护理干预[J].中国医学创新，2011，8（2）：81-83.

[7]唐荣.精神科病房的风险管理[J].中国医药导报，2009，6（34）：145-146.