旷置胃空肠吻合术对晚期胃癌患者生命质量的影响

徐建华

江西省丰城市杜市中心卫生院，江西 丰城 331117

胃癌是最普遍且是致死的癌症之一，绝大部分胃癌患者晚期才发现[1]。晚期胃癌由于患者就诊时病期较晚，手术时已经出现了邻近脏器受侵、腹腔淋巴结转移、腹腔种植等情况，无法达到治疗的目的[2]。笔者采用旷置胃空肠吻合术与常规Braun法胃空肠吻合术治疗晚期胃癌，针对肿瘤患者治疗效果与预后不是短期内能判断的特殊性，通过3年随访，利用生存质量（quality of life，QOL）与特殊症状评分（Chew-wun Wu的特殊症状量表），从生理、心理、社会功能等诸方面来全面评估旷置胃空肠吻合术的晚期胃癌患者健康状态、手术处理的效果[3]。

1 资料与方法

1.1 入选标准

术前均经胃镜检查，活检证实为胃癌患者；按临床分期及术前CT检查均考虑为Ⅲ、Ⅳ期，且CT阅片显示根治切除较困难，无肝、肺、骨、脑等器管远处转移者；未经抗肿瘤治疗的初治者；术前检查无手术、化疗禁忌者；术前告知患者及家属的手术意义、方案、风险，填写知情同意书者。

1.2 排除标准

贫血、低蛋白血症血红蛋白；射血分数低于55%，心电检查，心率低干55次/min的患者；肺功能不全，通气储备功能不能满足手术要求的患者；有严重的心脑血管疾病、糖尿病、精神病、肿瘤晚期衰竭者 。

1.3 手术指征

经术中探查发现无论患者腹腔是否有远处淋巴或脏器转移，只要胃上部及远端空肠未被肿瘤浸润，且幽门因肿瘤梗阻外，其他消化道通畅。上消化道钡餐透视示胃窦或胃体以下胃腔狭窄，胃壁僵硬不规则，幽门呈完全性梗阻或不完全性梗阻。术中发现肿瘤均已不能切除，遂行胃癌旷置、胃空肠Braun法吻合术。

1.4 胃癌分期标准[4]

我国胃癌TNM分期：Ⅰ期，无淋巴结转移或仅有邻近第1站淋巴结转移的早期胃癌，即T1N0～1M0。Ⅱ期，癌肿侵及肌层或浆膜层，病变范围未超过1个分区，没有或仅有邻近第1站淋巴结转移，即T2～3N0～1M0。Ⅲ期，不论肿瘤大小，凡有远隔部位的第1站淋巴结转移，或邻近第2站淋巴结转移，或虽仅有邻近第1站淋巴结转移，甚或无淋巴结转移，但癌肿已超过1个分区且浸润已超越黏膜下层者，即T1～4N2M2和T4N0～1M0。Ⅳ期，不论肿瘤大小，凡有远处转移或有肝十二指肠韧带、腹主动脉旁、肠系膜根部、结肠中动脉周围等第3站淋巴结转移，即T1～4N0～3M1和 T1～4N3M0。

1.5 对象

56例笔者所在医院2010年1月～2011年6月收治的晚期胃癌患者，男38例，女18例；年龄47～69岁，平均（56.39±10.75）岁；Ⅲ期34例，Ⅳ期22例。按照以上标准与手术指征及进院的先后次序半随机分成行旷置胃空肠吻合术的28例与行 Braun法胃空肠吻合术的28例，两组年龄、性别、病情基本相似（P ＞0.05）。

1.6 胃旷置空肠吻合术手术方法

肿瘤旷置的胃空肠吻合术方法即是将胃远端的肿瘤从近端正常胃组织切离旷置，再将空肠上提和近端正常胃组织行16DC3∶83P 吻合。

1.7 观察方法

术后注意观察腹腔出血、肠梗阻、吻合口梗阻、肺部感染、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胰瘘、切口及腹腔感染、反流性食管炎、倾倒综合征以及其他并发症如贫血、营养不良及心肌梗死，及时采取应对措施。

1.8 判断标准

1.8.1 生命质量表 应用Spitzer生存质量总体评分量表评价患者的QOL。包括活动、日常生活、健康、支持及精神5个主题，各主题得分范围为0～2分。总分为0～10分，得分越高，证明QOL越高。

1.8.2 特殊症状评分 应用Chew-wun Wu的特殊症状量表评价患者术前、术后的特殊症状：食欲、食物性状、进餐量、每日进餐次数、食物摄入时间、餐后饱胀感、反流或烧心感、腹泻、便秘、失眠、体重、吞咽困难、恶心晕眩共有14项内容，分别评2分、1分及0分，总分0～28分，评分越高，QOL越好。

1.9 统计学处理

所有的数据输入SPSS17.0软件包，生命质量与我国健康人常模比较，数据用（）表示，进行配对 t检验。

2 结果

2.1 两组QOL spitzer评分结果

两组手术前后QOL spitzer评分比较，活动、日常生活、健康、支持、精神各组自身前后对照有统计学差异。术后3个月旷置组与Braun组比较除支持无差异外，其他均有统计学差异，见表1。

表1 手术前后患者QOL spitzer评分比较（）

表1 手术前后患者QOL spitzer评分比较（）

注：各组治疗前后自身比较：★P＜0.01

项目 组别 n 术前 术后3个月 t P总分 旷置组 28 3.47±0.28 6.34±1.02★ 2.640 ＜0.05 Braun组 28 3.48±0.27 5.21±0.89★活动 旷置组 28 0.39±0.03 1.92±0.14★ 3.258 ＜0.01 Braun组 28 0.38±0.03 1.73±0.12★日常生活 旷置组 28 0.45±0.04 1.47±0.19★ 8.928 ＜0.01 Braun组 28 0.44±0.04 0.82±0.13★健康 旷置组 28 0.16±0.02 1.78±0.14★ 11.367 ＜0.01 Braun组 28 0.15±0.02 1.14±0.11★支持 旷置组 28 1.87±0.29 2.24±0.42★ 1.452 ＞0.05 Braun组 28 1.86±0.28 1.98±0.38★精神 旷置组 28 0.63±0.05 1.17±0.22★ 2.659 ＜0.05 Braun组 28 0.61±0.05 0.92±0.20★

2.2 两组Chew-wun Wu特殊症状评分结果

各组术前与术后3个月自身比较旷置组除失眠没有差异外，其他食欲、食物性状、进餐量、每日进餐次数、食物摄入时间、餐后饱胀感、反流及烧心感、腹泻、便秘、体重、吞咽困难、恶心、晕眩均有统计学差异，而Braun组没有统计学意义。两组术后3个月比较，除食物摄入时间、失眠、体重没有统计学差异外，其他均有统计学差异，见表2。

3 讨论

QOL近年来日益受到人们的重视。对于癌症患者，医务工作者及患者都不满足于单纯延长其生存期，而更加关注如何提高患者生存质量。旷置胃空肠吻合术与常规Braun法胃空肠吻合术后，无论是全胃切除还是次全胃切除，术后并发的反流性食管炎、倾倒综合征、食欲减退、体重下降、贫血等都严重影响患者的生存质量[5-6]，如何减少术后并发症，提高胃癌患者术后生存质量已成为胃肠外科研究的热门话题。

随着健康观念及医学模式的转变，人们求医的目的不再仅仅是去除躯体病痛，而且要求包括心理、社会关系等方面的恢复。目前，评价胃癌的治疗效果，除了临床疗效外，还必须要有术后QOL的评估资料，因为术后QOL的评估资料能够在治疗后的不同时期对患者进行定量测量，能综合反映患者身体、心理、社会多方面的健康状况，是评价临床的治疗效果提供了一种新的方法[7]晚期胃癌患者预后极为不良[8-9]。特别是胃中、下部晚期胃癌患者，更易发生幽门部狭窄，患者进食困难。为减轻患者痛苦，通常行胃空肠吻合术等姑息手术。尽管大多数晚期胃癌患者术后生存时间有限，但即使只有一个月生活质量提高也仍有重要意义。王建军等[10]、Ammori等[11]认为虽然常规胃空肠吻合术简单易行，但是，其术后容易再发生狭窄、出血，特别是那些晚期胃癌长期生存患者，后遗症更严重。对不能切除伴有幽门梗阻的晚期胃癌患者，采用肿瘤旷置胃空肠吻合术，可以提高患者QOL。为此我们对晚期胃癌患采用者肿瘤旷置的胃空肠吻合术与常规Braun法胃空肠吻合术进行对照研究，通过QOL spitzer与Chew-wun Wu特殊症状评分比较，发现旷置组患者比常规组患者在术后QOL spitzer评分中的活动、日常生活、健康、精神的得分均有差异，肿瘤旷置的胃空肠吻合术组明显好于常规Braun法胃空肠吻合术组。在患者Chew-wun Wu特殊症状评分中，食欲、进餐量、每日进餐次数、进食时间肿瘤旷置的胃空肠吻合术组比常规组好，而术后后遗症餐后饱胀感、返流及烧心感、腹泻、便秘、吞咽困难、恶心、晕眩的症状肿瘤旷置的胃空肠吻合术组明显比常规Braun法胃空肠吻合术组轻。也有学者认为采用肿瘤旷置的胃空肠吻合术，费时，创伤大，不能延长患者生存期。笔者的研究恰恰相反，况且，人们求医的目的不再仅仅是去除躯体疼痛，还要求提高患者的QOL。特别是对于晚期胃癌的疗效评价，晚期胃癌患者的生存时间极其有限，手术效果的好坏主要还是考虑患者的QOL[12]。

表2 手术前后患者chew-wun特殊症状评分比较（）

表2 手术前后患者chew-wun特殊症状评分比较（）

注:各组治疗前后自身比较：★P＜0.01，▲P＜0.05

n 术前 术后3个月 t P食欲 旷置组 28 1.21±0.42 1.76±0.47★ 2.431 ＜0.05 Braun组 28 1.22±0.41 1.28±0.42食物性状 旷置组 28 1.13±0.21 1.45±0.28★ 2.230 ＜0.05 Braun组 28 1.12±0.21 1.19±0.24进餐量 旷置组 28 0.81±0.42 1.29±0.45★ 2.157 ＜0.05 Braun组 28 0.83±0.41 0.87±0.42每日进餐次数 旷置组 28 1.33±0.40 1.79±0.46★ 2.183 ＜0.05 Braun组 28 1.32±0.40 1.36±0.42食物摄入时间 旷置组 28 1.61±0.32 1.93±0.40▲ 1.445 ＞0.05 Braun组 28 1.63±0.31 1.69±0.34餐后饱胀感 旷置组 28 1.24±0.33 1.64±0.36★ 2.171 ＜0.05 Braun组 28 1.25±0.32 1.30±0.34反流及烧心感 旷置组 28 1.43±0.52 2.17±0.60★ 2.748 ＜0.05 Braun组 28 1.42±0.50 1.48±0.52腹泻 旷置组 28 1.71±0.40 2.31±0.49★ 2.424 ＜0.05 Braun组 28 1.73±0.42 1.80±0.45便秘 旷置组 28 1.74±0.23 2.07±0.30★ 2.425 ＜0.05 Braun组 28 1.72±0.22 1.78±0.23失眠 旷置组 28 1.74±0.43 1.92±0.48 0.785 ＞0.05 Braun组 280 1.73±0.42 1.76±0.43体重 旷置组 28 1.94±0.44 2.24±0.49▲ 1.236 ＞0.05 Braun组 28 1.95±0.44 1.98±0.45吞咽困难 旷置组 28 1.71±0.21 2.01±0.29★ 2.59 ＜0.05 Braun组 28 1.72±0.21 1.75±0.22恶心 旷置组 28 1.73±0.31 2.14±0.33★ 2.476 ＜0.05 Braun组 28 1.74±0.32 1.78±0.32晕眩 旷置组 28 1.70±0.30 2.06±0.34★ 2.201 ＜0.05 Braun组 28 1.71±0.30 1.75±0.31

本研究通过肿瘤旷置的胃空肠吻合术与常规Braun法胃空肠吻合术的对照研究，采用QOL spitzer与Chew-wun Wu特殊症状评分比较，发现采用肿瘤旷置的胃空肠吻合术的晚期胃癌患者，QOL比常规Braun法胃空肠吻合术的患者高，从而证明晚期胃癌患者在适应证的范围内，尽可能采用肿瘤旷置的胃空肠吻合术。

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