面神经修复手术中影响疗效的相关因素分析

王 炜 杨 川

面神经修复手术中影响疗效的相关因素分析

王 炜 杨 川

目的 通过对38例面神经修复手术临床资料的回顾，探讨影响面神经功能恢复的可能的相关因素。方法对38例患者的临床资料进行采集。依据Sunny-Brook量表中面部神经动态功能的评价表，对所有患者手术前后的动态影像资料进行评价。依据神经受损的不同情况，分为颞支组（7例）、颧支组（8例）、颊支组（18例）、下颌缘支组（4例）、面神经总干组（7例）和颅内神经损伤组（6例）。手术方法有神经直接吻合、神经移植、跨面神经移植和寄养。各个组中，分别对性别、瘫痪时间、神经移植、瘢痕和神经损伤位置等因素对结果的影响进行分析，并用SPSS13.0软件来进行统计学分析。结果 颞、颧和颊支经手术修复后功能改善明显，而下颌缘支的功能恢复较差；同侧3 cm内的神经移植对疗效无不利影响；神经入肌处和面神经出颅区域的瘢痕会对最终的功能恢复带来不良的影响；在面神经总干位置损伤后的修复疗效不及分支处损伤后的修复效果；咬肌神经作为寄养的神经，可以明显提高面部功能的恢复。结论 健康的神经两端，无张力的神经移植修复，以及咬肌神经的寄养将会给疗效的提高带来帮助。

面神经 修复 功能恢复

面神经是行径最长的一对颅神经,从颅内一直延伸到颅外的面部表情肌，因此也更易受到各种损伤，如医源性的颅内肿瘤切除或者颞骨区域的肿瘤切除后引起的面神经核性或者核下性的瘫痪，以及颅外腮腺区的肿瘤清除术后的面瘫等；还有创伤性的颞骨骨折造成的神经损伤，以及颅外面部皮肤软组织等的切割伤所造成的面神经功能的障碍等。面神经损伤后引起的眼闭合障碍和口角歪斜等容貌改变和功能障碍，给患者带来了身体和精神上的双重打击，严重影响了患者的正常生活。然而，目前面神经修复后的效果受到众多的因素的影响，如患者瘫痪时间、局部条件、治疗方法等。为了更好地了解这些因素可能带来的影响，我们对2008年到2011年期间，在我科进行面神经修复治疗的38例患者的资料进行回顾性分析和研究，探讨可能影响治疗效果的相关因素，为临床上提高面神经瘫痪后的治疗效果提供帮助。

1 资料与方法

资料系2008年至2011年在我科进行面神经修复手术的38例患者。其中，男27例，女11例。年龄3～54岁，平均年龄（30．8±14．0）岁。瘫痪时间：0～16个月，平均（4．0±3．5）月，分为瘫痪1个月内、瘫痪6个月内、瘫痪超过6个月3个时间段。损伤原因分为创伤性和医源性，本组中创伤性29例，医源性9例。根据所累及到的神经分支情况分为：颞支7例，颧支8例，颊支18例，下颌缘支4例，总干损伤7例，颅内肿瘤占位清除后损伤6例，共6组。此外，总干和颅内神经损伤后会同时恢复面神经多个分支的功能，因此也将它们分别和各分支受损恢复后的情况加以比较。

手术治疗根据受伤神经的两端情况不同而选择不同的方法。清创后，对于神经两端距离小于0．5 cm，可以无张力缝合的采取直接缝合，共5例；选择同侧神经移植，神经移植长度在3 cm以内（包括3 cm）的有23例，其中有1例是颅内面神经损伤后以同侧部分舌下神经寄养面神经总干；选择同侧神经移植，神经移植长度大于3 cm的有6例；6例颅内神经损伤的患者中，1例采用部分舌下神经经腓肠神经移植和面神经总干吻合，余下的5例行跨面神经移植，5例中的2例同时行咬肌神经-面神经颞面干吻合寄养。

在不同的神经分支损伤组别中对下面几个可能影响疗效的因素进行分析：性别、病因（包括创伤性和医源性）、神经损伤部位的瘢痕情况（是否累及神经远端入肌端，或者茎乳孔周围的神经近端）、神经瘫痪时间、同侧神经移植与否及移植长度、不同平面修复的差异以及不同分支损伤修复后的疗效。

应用Sunny-Brook量表中的面部肌肉动态活动评价表部分[1－2]，对患者进行面部影像记录后进行分析、评估，得到患者手术前后肌肉功能活动情况评分：无运动为1分，轻微运动为2分，中等运动为3分，近全幅度运动为4分，全幅度运动为5分。应用SPSS 13．0软件，对上述资料进行t检验及Anova检验，如果P＜0．05，则进一步行各分组间的Bonferroni检验，以具体判断导致差异的因素。

2 结果

2.1 各分支损伤的疗效对比

本组患者中，颞支功能术前为1分，术后为（2．7±1．5）分；颧支功能术前为（1．4±1．1）分，术后为（4．0±1．2）；颊支功能术前为（1．3±0．6）分，术后为（3．7±0．8）分；下颌缘支术前术后评分没有改善。可见面神经颞支、颧支和颊支修复效果明显，下颌缘支修复效果差（图1）。

2.2 影响疗效的因素

本组患者中，瘢痕不明显患者术后颞支、颧支和颊支的评分分别为（4．0±1．0）分、（4．8±0．4）分和（4．3± 0．7）分；而瘢痕明显患者术后颞支、颧支和颊支的评分分别为（1．75±1．0）分、（2．7±0．6）分和（3．2±0．6）分，提示神经入肌处或茎乳孔附近的瘢痕情况，是影响颞支、颧支和颊支术后功能恢复的重要因素（图2）。此外其他可能的影响因素，如年龄、发病原因、是否移植神经以及瘫痪时间的长短，在本组病例中没有表现出对术后恢复有显著影响。

2.3 面神经分支损伤和面神经总干损伤的疗效比较

除下颌缘支外，面神经其他各分支的修复效果要优于面神经总干损伤。面神经颞支修复后的提眉功能为（2．7±1．5）分，而面神经总干修复后的提眉功能却无改善，依然为（1．0±0）分；面神经颧支修复后的闭眼功能为（4．0±1．2）分，而面神经总干修复后的相应功能是（2．4±1．0）分；面神经颊支修复后的功能为（3．7±0．8）分，而面神经总干修复后的颊支功能为（2．4±0．8）分。

2.4 面神经颅内损伤后的修复效果

面神经在颅内的损伤，造成了面神经近端缺失。目前大多采用跨面神经移植，或同时结合局部其他颅神经转位修复（如舌下神经和咬肌神经）。本组中的6例面神经颅内损伤的患者中，除1例由于患者的坚持，只采用了部分舌下神经-面神经总干的修复方法，其他均采用跨面神经移植的方法，有2例还同时采用部分咬肌神经和面神经颧颊支吻合的方法。由于例数太少，无法进行有效统计学上的分析。不过，这些个例提示单纯的跨面神经移植或舌下神经转位修复的效果并不理想，而一旦结合咬肌神经，可明显提高修复效果（图3）。

图1 病例1Fig.1 Case 1

图2 病例2Fig.2 Case 2

图3 病例3Fig.3 Case 3

3 讨论

3.1 面神经各分支损伤的修复结果

本组中，面神经各分支损伤的修复结果以下颌缘支最差，颧支和颊支的结果理想，前者和后两者间存在显著差异。我们认为，这是由于颧支和颊支之间有着更多的吻合交通支，并且神经较下颌缘支和颞支更粗些。因此，颧支和颊支的修复结果更为理想。

颞支组的7例患者中，有3例同样获得较好的功能恢复（3～5分）。这3例患者均在伤后1个月内修复，且为单纯的划伤，神经入肌处没有受累，2例行直接吻合，1例行神经桥接。该组中另4例都是神经入肌处受累，存在明显瘢痕。

下颌缘支组的4例患者中，术后功能没有任何恢复。分析发现，该组患者均存在广泛的瘢痕和/或累及神经近端，并且损伤部位也远离下唇降肌[3-5]。

3.2 性别、病因、损伤时间以及同侧的神经移植对修复效果的影响

性别、病因、瘫痪时间和同侧的神经移植对修复效果并没有明显的影响。有文献提及，女性患者面瘫修复效果更佳[6]，认为激素的差异影响了神经的生长和功能恢复；而且，女性更加注意面部的外形，表情活动更为丰富。但是，本组病例中，性别差异并没有导致修复效果的不同。创伤和医源性因素造成的损伤在治疗效果上并没有差异。这可能因为后者仅9例病例，无法完全显现两种不同损伤因素之间的差异。损伤时间是影响神经修复的重要因素，本组病例中，损伤时间在1个月内的有8例，在6个月内的有23例，超过6个月的有7例。因此，本组患者中损伤时间大部分在1年内（36例），使得时间因素的影响并不明显。同侧的神经移植同样没有对面部肌肉的功能恢复造成差异。本组病例中，主要是未移植组和移植长度小于3 cm组进行比较（移植长度大于3 cm的仅有2例，无法进行统计学分析），两者没有显著性区别。在神经修复中，长段的神经移植容易因术区血供不足造成中段缺血，神经生长能力受限，无法进一步延长轴索[7-10]。但是对于短距离的神经移植，临床上影响较小。

3.3 术区瘢痕对神经修复的影响

术区的瘢痕组织主要来自于损伤。单纯的锐器划伤，损伤范围不大，瘢痕面积较小；锐器的砍伤，则会造成广泛的片状瘢痕，以及神经的多段离断，损伤严重；撕脱伤或咬伤往往造成面部软组织广泛坏死，以及错位愈合，这将给探查带来很大的不便。不过这类损伤，有时面神经并没有完全离断，可能在伤后3个月左右会有一定的恢复。因此，对于这类损伤，一般建议清创，并且将组织尽可能地解剖复位，术后予以密切的观察。

术区瘢痕对神经修复的最大影响在于阻碍神经的生长。如果在面神经出颅的乳突区域存在广泛的瘢痕，受面神经管的限制，颅外面神经近端的瘢痕就无法清除彻底，使得新生的神经轴索无法穿透瘢痕，并无法进一步营养远处的面部肌肉[11－12]。与此相反，如果将面神经管打开，暴露出面神经的垂直段，这样就可以彻底地清除瘢痕，使得健康的神经轴索显露出来，并有可能使得远处的面部肌肉得到有效的神经支配。此外，尽管锐器伤造成的神经修复疗效大多令人满意，但是如果伤及神经入肌处，也很难得到理想的效果。对于这两处以外区域的瘢痕组织，一般不会对最终的治疗效果产生明显影响。

3.4 面神经总干的修复

面神经总干的修复往往可以恢复面神经各个分支的功能，将其和面神经各分支损伤后的功能恢复情况加以比较，我们发现，除下颌缘支外，颞支、颧支和颊支的功能在损伤修复后较面神经总干损伤修复后更佳。分析发现，总干损伤患者的近端面神经都包埋在明显的瘢痕中，这可能是影响最终疗效的重要原因。其次，总干损伤修复后，神经的生长路径也明显长于分支损伤组。

3.5 面神经颅内段的损伤

面神经颅内段的损伤大多是因为颞骨骨折，或者颅内肿瘤切除而引起的。由于面神经近端的缺失，跨面神经移植是患侧得到同步微笑的唯一方法。但是，由于健侧的神经生长到患侧，需要7～8个月时间，这有可能使已瘫痪较长时间的面部肌肉发生进一步的萎缩，从而难以得到有效的恢复。因此，我们将患侧其他颅神经 （舌下神经和/或咬肌神经等）转位并和面神经相吻合，尽早地营养瘫痪的面部肌肉，并使其功能加强。研究表明，咬肌神经的寄养给患者带来的副作用要小于舌下神经，并且前者由于距离面部肌肉更近，可以直接吻合面神经的分支，因此相比舌下神经，它可以更快并更有效地恢复患者的面部表情活动。本组病例中，咬肌神经的寄养使得2例患者在术后3个月就出现了明显的口角活动和闭眼功能的改善。

4 结论

面神经修复中，损伤的情况是影响临床治疗效果的重要因素。损伤的部位如果涉及到神经入肌处或者神经出颅的位置，就会影响最终的疗效。通过面神经管的开放，可以暴露垂直段的面神经，从而获得健康的面神经近端，使疗效得以改善。为了得到健康的面神经远、近端，和没有张力的神经吻合，神经移植是唯一的手段。本组研究表明，同侧3 cm内的神经移植并没有对最终的疗效造成不良的影响。面神经总干的修复效果要差于分支部位的损伤。而咬肌神经的加入，对于跨面神经移植的疗效提高起了非常重要的作用。

[1] Ross BG,Fradet B,Nedzelski JM.Development of a sensitive clinical facial grading system[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 1996,114(3):380-386.

[2] Coulson SE,Croxson GR,Adams RD,et al.Reliability of the "Sydney","Sunnybrook",and"House-Brackmann"facial grading system to assess voluntary movement and synkinesis after facial nerve paralysis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,132(4): 543-549.

[3] Cote C,Faulkner JA.Characteristic of motor units in muscles of rats grafted with nerve intact[J].Am J Physiol,1986,250(6 Pt 1): C828-C833.

[4] Buller AJ.Interaction between motoneurones and muscle in respect to the characteristic speeds of their responses[J].J Physiol (Lond),1960,150:417-439.

[5] Lundborg G.Nerve regeneration and repair.A review[J].Acta Orthop Scand,1987,58(2):145-169.

[6] Terzis JK,Noah ME.Analysis of 100 cases of free-muscle transplantation for facial paralysis[J].Plast Reconstr Surg,1997, 99(7):1905-1921.

[7] Spector JG,Lee P.Axonal regeneration in severed peripheral facial nerve of the rabbit:Relation of the number of axonal regenerates to behavioral and evoked muscle activity[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1998,107(2):141-148.

[8] Koller R,Frey M,Meier U,et al.Fiber regeneration in nerve grafts without connection to a target muscle:An experimental study in rabbits[J].Microsurgery,1993,14(8):516-526.

[9] Thanos PK,Terzis JK.A histomorphometric analysis of the crossfacial nerve graft in the treatment of facial paralysis[J].J Reconstr Surg,1996,12(6):375-382.

[10] Jacobs JM,Laing JH,Harrison DH.Regeneration through a long nerve graft used in the correction of facial palsy[J].Brain,1996, 119(Pt 1):271-279.

[11] Vedung S,Olsson Y.Light-and electron microscopic findings in the distal end of human cross-face sural nerve grafts[J].Scand J Plast Reconstr Surg,1982,16(3):275-281.

[12] Mackinnon SE,Dellon AL,Hunter DA.Histological assessment of the effects of the distal nerve in determining regeneration across a nerve graft[J].Microsurgery,1988,9(1):46-51.

沉痛悼念乔群教授

今年10月7日凌晨，我国著名整形外科专家，北京协和医院整形外科主任，本刊编委，乔群教授在沈阳遭遇车祸，不幸逝世。消息传来，举国同道无不扼腕。

乔群教授生前从事整形再造外科和美容外科近30年，医术精湛，医德高尚；治学严谨，成果卓著；提携后进，桃李芬芳。自本刊2005年初创刊以来，乔群教授一直担任本刊的编委，对本刊的发展给予了极大的帮助和指导。真挚的话语尚在耳边，爽朗的笑容尤在眼前，然而大医已是永生天堂，人间再也无缘您的福泽了！

乔群教授的逝世，是我国整形再造外科和美容外科领域的巨大损失，我们谨在此向乔群教授致敬，并致以沉痛的悼念。

Factors Load on Functional Outcomes of Facial Nerve Surgery

WANG Wei,YANG Chuan.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:YANG Chuan(E-mai：yangchuan143@163.com).

Objective To explore the possible factors influencing the functional outcomes of facial nerve surgery.A retrospective study was conducted on the 38-case series.Methods Patients information was collected from medical charts. Using Sunnybrook′s evaluation scale,facial functional outcomes as depicted in standardized videos were graded.According to the involved different injury sites,it was divided into 6 groups:group of temporal branch(7 cases);group of zygomatic branch (8 cases);group of buccal branch (18 cases);group of mandibular branch (4 cases);group of trunk (7 cases)and group of intracranial injury (6 cases).Several types of procedures were performed:direct end-to-end coaptation,nerve grafting and cross-faical nerve grafting or combined with baby-sitter.Several issues were documented:gender,nerve denervation time, nerve grafting,scar,sites of injury,et al.SPSS 13.0,T-test and one-way ANOVA were used to test these factors on the outcomes.Results Except of mandibular branches,the function of the other branches improved the final functional outcomes significantly.Length of nerve graft that less than 3cm did not influence the outcomes.If severe scar located on the sites of the entry of nerve ends or the nerve exit of stylomastoidforaman,it would be prone to poor results.And the repair of facial nerve trunk was more difficult to recover than that of facial nerve branches.Baby-sitter with partial masseter nerve may improve the outcomes of cross-facial nerve grafting.Conclusion Health nerve stumps,tensionless nerve grafting and babysitter with partial masseter nerve can improve the outcomes of facial function.

Facial nerve;Repair;Functional outcomes

Q813.1+2

A

1673－0364（2011）04－0181－05

2011年7月11日；

2011年9月6日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.05.001

200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

杨川（E-mai：yangchuan143@163.com）。