罗哌卡因复合舒芬太尼用于肺癌患者术后镇痛的临床观察

章小山,史文生

(南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉科,河南南阳 473058)

肺癌手术创伤大,术后疼痛剧烈,显著抑制患者深呼吸和咳嗽动作,是肺不张及肺部感染等发生的重要原因,疼痛引起应激与术后心血管系统并发症有密切关系。本研究评估罗哌卡因复合不同剂量舒芬太尼用于肺癌手术后患者自控硬膜外镇痛(Patientcontrolled epiduralanalgesia,PCEA)的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取择期肺癌行单叶切手术患者90例,ASAⅠ或Ⅱ级,年龄 20～68岁,心肺功能正常,无高血压、冠心病等心血管疾病。随机双盲法将患者分成3组,每组 30例。Ⅰ组:0.15%罗哌卡因舒芬太尼0.1μg/m l;Ⅱ组:0.15%罗哌卡因+舒芬太尼0.2μg/ml;Ⅲ组:0.15%罗哌卡因+舒芬太尼0.3μg/kg。

1.2 方法 术前T 6-7行硬膜外穿刺留置导管,静脉全麻诱导用咪唑安定0.075 mg/kg、丙泊酚0.75mg/kg、芬太尼3μg/ml、阿曲库铵0.7 mg/kg,术中丙泊酚、雷米芬太尼、阿曲库铵持续泵注,硬膜外维持量为0.375%罗哌卡因3 m l/h,术中芬太尼总剂量为5～8μg/kg,手术后接硬膜外镇痛泵。

1.3 观察指标 观察术后 2、4、8、12、24、36、48 h的安静VAS评分、咳嗽VAS评分以及呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、低血压等不良反应和追加使用吗啡及PCEA按压情况。

1.4 统计分析 采用SPSS 15.0,计量数据均用均数±标准差(±s)表示,组间比较用单因素方差分析,不良反应发生率用 χ2检验。

2 结果

3组病人一般情况、各指标、合并症构成情况、术中芬太尼用量和手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。各组之间抗生素种类和剂量比较无统计学意义(P＞0.05)。

术后2、4、8、16 h,Ⅱ、Ⅲ组安静和咳嗽时VAS评分均显著低于Ⅰ组(P＜0.05),术后24、32 h,Ⅱ、Ⅲ组咳嗽时VAS评分仍低于Ⅰ组(P＜0.05)(表1)。

Ⅱ、Ⅲ组PCEA按压次数显著少于Ⅰ组(P＜0.05),追加吗啡量也显著低于Ⅰ组(P＜0.01)(表2)。

表1 术后各时间点的安静及咳嗽VAS评分(±s,n=30)

表1 术后各时间点的安静及咳嗽VAS评分(±s,n=30)

注:与Ⅰ组比较,1)P＜0.05。

组别 状态 2h 4h 8h 16h 24h 36h 48hⅠ组 安静 0.7±1.0 1.3±0.8 1.7±1.0 1.8±0.7 1.5±0.8 1.5±0.8 1.2±0.5咳嗽 0.9±1.0 2.4±0.9 2.9±0.8 3.1±0.6 3.0±0.6 2.9±0.6 2.8±0.4Ⅱ组 安静 0.4±0.41) 0.4±0.51) 1.1±0.81) 1.1±0.9 1.3±0.7 1.0±0.7 1.2±0.8咳嗽 1.5±0.51) 1.4±0.51) 2.4±1.01) 2.4±1.11) 2.8±1.0 2.3±0.9 2.8±0.9Ⅲ组 安静 0.3±0.41) 0.3±0.51) 1.1±0.71) 1.3±0.8 1.2±0.8 1.2±0.7 1.3±0.8咳嗽 1.4±0.51) 1.4±0.51) 2.1±0.81) 2.5±1.01) 2.5±0.9 2.4±0.7 2.5±0.8

表2 术后PCEA按压次数和追加肌肉注射吗啡剂量(±s,n=30)

表2 术后PCEA按压次数和追加肌肉注射吗啡剂量(±s,n=30)

注:与Ⅰ组比较,1)P＜0.01。

组别 PCEA按压次数追加肌注吗啡剂量(m/mg)Ⅰ组 3.5±2.4 8.2±6.0Ⅱ组 1.3±1.61) 2.5±5.31)Ⅲ组 0.7±1.11) 0.8±2.61)

3组均无恶心呕吐、呼吸困难、皮肤瘙痒发生,Ⅲ组低血压发生率为 12%,Ⅱ组为 4%,Ⅰ组为1%。Ⅲ组显著高于Ⅰ组(P＜0.05)。

3 讨论

肺癌术后可出现切口及胸内剧烈疼痛,所以患者多畏惧深呼吸及咳嗽,从而引起患者功能残气量减少、肺容量减少、肺不张及肺通气/血流比例失调,满意的术后镇痛引起的应激反应促进肺功能的早日康复。目前国内胸科手术后镇痛多选择患者自控静脉镇痛(PCIA),常用吗啡或芬太尼镇痛效果较满意,但出现过度镇静、呼吸抑制等不良反应。局麻药联合阿片类药物行PCEA的镇痛效果明显,优于其他镇痛方式,且镇痛完善,可有效抑制肺部感染的发生[1],罗哌卡因具有感觉和运动分离的特性而广泛用于分娩镇痛及骨科术后镇痛,目前也逐步推广到腹部和胸部手术后镇痛。有学者认为肺癌手术后用罗哌卡因复合舒芬太尼的PCEA较吗啡PCIA镇痛效果更好且不良反应小[2]。

罗哌卡因直接作用于外周神经,且具有感觉神经阻滞强、运动神经阻滞弱的药理特性,低浓度的舒芬太尼与脊髓腔内吗啡受体结合,加强镇痛作用,同时可降低罗哌卡因浓度,从而进一步减少罗哌卡因对运动神经的阻滞,产生完善的感觉神经阻滞并降低运动神经阻滞程度,减少呼吸抑制,促进患者术后充分的咳嗽排痰,减少肺不张的发生,有效促进患者尽早恢复肺功能。舒芬太尼镇痛效应为芬太尼的 5～10倍,且等效剂量舒芬太尼较芬太尼复合异丙酚麻醉下成人患者的血流动力学波动及应激反应小[3]。资料表明,胸段硬膜外镇痛能减轻由于脊髓反射和疼痛所致的胸壁肌肉痉挛和顺应性,通过阻断脊髓反射弧,提供完善的镇痛并增加胸壁顺应性,从而明显改善肺功能。PCEA使冠心病患者胸部手术后段ST压低导联数趋于减少,血清肌钙蛋白明显减少,对防治心肌缺血性损伤有确切效果。PCEA对患者术后认知功能影响明显轻于PCIA[4]。

3组患者均无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸困难等并发症。说明硬膜外应用低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼不良反应小,减少硬膜外使用吗啡引起的恶心、呕吐和皮肤瘙痒的发生。本研究中心有患者均留置尿管,所以无尿潴留发生。0.15%罗哌卡因浓度基本保留了运动神经正常反射,故没有呼吸困难发生。Ⅲ组患者有 24%发生低血压及心率减慢,需要停用镇痛泵数小时或需要升压处理。提示0.15%罗哌卡因引起交感神经阻滞和0.3μg/ml舒芬太尼引起外周血管扩张协同作用,导致低血压发生,临床工作中需要注意。Popping[5]等认为胸部PCEA可引起低血压、运动神经阻滞等不良反应。PCEA患者术后发生低血压最常见的原因是血容量不足,包括局麻药引起周围血管扩张造成相对血容量不足。因此,当血压较基础压下降 10%时,在病情允许的情况下,可适当加快输液速度;当下降 20%时,暂停使用硬膜外镇痛泵,并给予补液和升压药物治疗。Ⅰ组48 h累计PCEA按压次数和追加肌注吗啡的总剂量均明显高于Ⅱ组Ⅲ组,提示合用 0.2、0.3 μg/m l舒芬太尼镇痛效果优于0.1μg/ml的舒芬太尼。

综上所述,0.15%罗哌卡因复合不同剂量舒芬太尼用于肺癌手术后镇痛效果满意,可有效抑制肺癌术后呼吸系统有关并发症发生。而0.15%罗哌卡因复合0.2μg/ml舒芬太尼不良反应发生率低,需要追加PCEA次数和吗啡肌注剂量。但0.15%罗哌卡因复合0.2μg/m l舒芬太尼是否最佳PCEA配伍方案,将在今后工作中进一步研究。

[1] 沈社良,王立中.食管癌根治术病人术后不同镇痛方法效应的比较[J].中华麻醉学杂志,2009,29(12):1 123-1 124.

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[3] 尚 宇,田立刚,李淑芳,等.舒芬太尼或芬太尼复合丙泊酚对喉显微手术血流动力学和应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志,2008,24(6):498-500.

[4] 胡双飞,钱 军,严 蔚.冠心病患者胸部手术后硬膜外自控镇痛防治心肌缺血效果观察[J].浙江医学,2006,28(4):331 -333.

[5] Popping DM,Zahn PK,Van AKen HK,et al.Effectiveness and safety ofpostoperative pain management:asurveyof 18925 consecutive patients between 1998 and 2006(2nd revision):a database analysis ofprospectively raised data[J].Br JAnaesth,2008,101 (9):832-840.