锁定板与多枚针内固定治疗肱骨近端骨折对比研究

卢微波,王自力,李志军,丁韶龙,程国芳,朱文辉

(三门峡市中心医院骨科,河南三门峡 472000)

肱骨近端骨折是临床上常见的一种损伤,占全 身骨折的 4%～5%,骨折部位紧临肩关节,因此对治疗效果往往要求较高。多枚克氏针闭合复位内固定及切开复位锁定板内固定技术是治疗肱骨近端骨折的常用方法。三门峡市中心医院自 2007年 2月～2009年 3月收治并内固定治疗肱骨近端骨折患者 23例,分别采用以上两种内固定方法,分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例,男16例,女7例,均为新鲜闭合性骨折,年龄 23～79岁,平均 49.5岁。所有患者常规行肩关节正位片、CT扫描及三维重建检查,按影像资料对骨折进行分类。根据Neer分类法分型:Ⅱ型 12例,Ⅲ型 8例,Ⅳ型 3例,受伤至手术时间1～12 d,平均3.6 d。

1.2 手术方法 手术在臂丛或全麻下进行。

1.2.1 锁定加压钢板(Locking Compression Plate, LCP)组 仰卧位,患肩垫高,取三角肌与胸大肌间隙入路,保护头静脉并牵向内侧,肌间隙牵开后显露肱骨近端及关节囊,于结节间沟找出肱二头肌肌腱长头,切开少部分关节囊以利充分显露骨折部位,直视下行骨折牵引复位,克氏针临时固定,C型臂透视确定骨折复位满意后于肱骨外侧放置合适长度锁定板,高度不超过大结节,以免产生撞击综合征,骨折近端向肱骨头拧入 3至 6枚锁定钉,锁定钉尖透视下确认不超出肱骨头,骨折远端拧入加压钉,术中对肩袖损伤一期修复,冲洗、留引流管后关闭切口。术后前臂吊带保护患肢,24～48 h拔除引流管,术后第 3 d进行肩关节被动功能锻炼,争取 2周内肩关节活动达到或接近正常范围。

1.2.2 克氏针组 半仰卧位,助手牵引前臂内收或外展、旋转,术者手法整复,经 X线透视复位满意后,助手维持对位,术者用克氏针经皮固定骨折端,穿针避免穿透肱骨头,穿针部位多位于肱骨近端前侧、前外侧、外侧,方向多为外上向内下,外下向内上,至少用 3枚针,尽可能使进针点分散,透视确认内固定在位,固定可靠后,针尾折弯留于皮外,包扎,石膏辅助外固定 3～4周后进行肩关节被动及主动功能锻炼。

1.3 统计学方法 记录手术时间、X线透视时间,术后记录骨折愈合时间及功能恢复优良率。用SPSS 11.0软件进行结果统计分析,评分采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该23例病人获得3～18个月(平均12.5个月)随访。骨折均愈合(愈合时间为 6～13周,平均 9周)。无切口感染,1例出现肱骨头缺血坏死,但肩关节功能满意。1例出现克氏针退针,但未影响骨折位置及骨折愈合。术后功能评定采用Neer评分。见表1。

表1 患者术中及术后随访结果(±s)

表1 患者术中及术后随访结果(±s)

注:与B组比较,1)P＜0.01。

组别 n 手术时间(t/min) x线透视时间(t/s)骨折愈合时间(t/w)功能恢复优良率(%) A组 11 75.3±151) 40.1±8.21) 9.6±2.6 95.2±3.81) B组 12 91.6±16 72.3±6.6 10.1±2.9 85.9±4.2

3 讨论

肱骨近端骨折治疗的目的是恢复无痛、活动范围正常或接近正常的肩关节[1],由于肱骨近端骨折受伤后粉碎,导致复杂性骨折,菲薄的骨皮质不能给内固定提供牢固的支持,继而发生骨折内固定失败延迟愈合,肩关节僵硬等[2],所以选择内固定方式非常重要,大多数学者认为如果能稳定的固定,术中对骨折血运破坏小,术后患肢能够早期进行功能锻炼,术后肱骨头坏死率就会下降,肩关节功能恢复也就会较好[3]。应用克氏针内固定治疗肱骨近端骨折已有很长的历史,Resch等报道经皮穿针提供了更稳定的固定办法。随着外科技术进步,肱骨近端锁定板的出现,无疑为肱骨近端骨折提供了更稳定的固定办法。

保守治疗及固定失败而骨折畸形愈合的病例结果提示,内固定在保证对线的情况下,尽量减少对骨折内环境的破坏,以免对愈合产生不良影响,运用LCP、克氏针治疗肱骨近端骨折的比较研究结果提示:术后8周骨折愈合率无明显差异,在手术时间、X线暴露时间及功能恢复方面较LCP有明显优势。

LCP技术优点:①锁定螺钉具有内固定架作用,对骨折有较强把持能力。②LCP的钉孔设计,有稳定固定和动力加压两种功能,利于骨折复位,又不引起复位丢失[4]。③钢板边缘缝合孔利于一期修复肩袖损伤,有利于肩关节功能恢复[5]。④LCP与骨皮质间有潜在空隙,对骨膜压迫少,利于滋养血管长入,利于骨折端血运恢复,从而利于骨折愈合。⑤直视下骨折复位,减少 X线暴露时间,减少骨折复位过程所用时间。Lill H等[6]体外内固定物治疗肱骨近端骨折力学研究提示ICP的固定强度丢失最小,在松质骨标本中固定效果更好于其他固定方法。Plecko等[7]对64例肱骨近端骨折患者行LPHP内固定疗效分析,肩关节功能恢复效果好。

闭合复位克氏针内固定具有创伤小的优点,但由于闭合复位 X线透视往往骨折复位满意的时间较长,术中经常需调整克氏针内固定位置,因此手术时间无明显优势,相反接受 X线暴露明显长于LPHP内固定术。由于克氏针固定的不坚强,术后需石膏辅助外固定 3周,从而导致肩关节僵硬,与骨折内固定术后早期功能锻炼原则相违背,最终导致关节功能恢复不满意。

肱骨近端骨折治疗方法的选择一定程度上依赖于手术医生的自身经验和能力,往往术者主观选择熟悉的手术方式。采用LPHP内固定经验总结如下:①常用的三角肌与胸大肌间隙入路操作简单,且复位时可较好的观察骨折对位对线情况。②术中复位时可用两枚2.0mm克氏针作为橇杆或临时复位固定用,对复位有很大的帮助,复位后 C型臂透视保证复位效果。③对于骨质疏松的老年患者和骨缺损的患者,建议固定后植骨。④术后功能锻炼对肩关节功能恢复起着极其重要的作用,术后第 1 d,疼痛缓解后立即进行肩关节功能锻炼并逐渐增加活动范围,争取术后 2周肩关节活动范围达到或接近正常关节功能。

尽管两种内固定方法均有效果,但LPHP较克氏针内固定具有 X线暴露时间短,术后肩关节功能明显好于克氏针内固定的优势。

[1] 徐云钦,梁再跃,冯水云,等.老年肱骨近端严重骨折的外科治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):477-478.

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[6] Lill H,Hepp P,Korner J,et al,Proximal humeral fractures:how should an implant be?A comrara-tivemechanicalstudy with new implants in human specimens[J].Arch orthop trauma surg,2003, 123:74-81.

[7] Plecko M,Kraus A.Internal fixation of proximal humerus fructures using the locking proximalhumerus plate[J].Oper Orthorp Traumatol,2005,17:25-50.