PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的回顾性临床研究

邢秋娟,邬学群,许理忠,莫 文

(上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

股骨粗隆间骨折主要发生在有骨质疏松的老年人,占股骨近端骨折的 55%[1],围术期的死亡率高。随着人口的老龄化[2],骨质疏松老年患者逐渐增多,股骨粗隆间骨折发生率呈上升趋势。大多数病人有手术指证且临床效果很好[3],手术治疗可使患者早日恢复肢体功能、下床活动、避免并发症的发生。治疗股骨粗隆间骨折的手术方法较多,其中防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)具有手术操作简单、手术时间短、失血量少、手术创伤小、内固定牢靠、并发症少[4]等特点,适用于伴有骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折手术的治疗,逐渐被广泛应用于临床。本研究回顾性分析总结了PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月至2010年 12月上海中医药大学附属龙华医院骨伤科病房的老年股骨粗隆间骨折病例,年龄大于 60岁共 116例,均为单侧骨折。其中女性85例(73.3%),男性 31例(26.7%);年龄最小60岁,最大95岁,平均(79.16 ±8.31)岁;住院最短9 d,最长133 d,平均(29.07 ±16.36)d。所有患者均在伤后 3～10 d行手术治疗,平均5 d。

1.2 病例分型 骨折类型采用Evans分型[5]:Ⅰ型13例(11.2%),Ⅱ型19例(16.4%),Ⅲ型 42例(36.2%),Ⅳ型 25例(21.6%),Ⅴ型 17例(14.6%),均为闭合性骨折。111例(95.7%)为轻微扭伤、摔伤引起,5例(4.3%)为车祸撞击伤。93例(80.2%)患者合并其他系统疾病,包括高血压病59例(50.1%),冠心病26例(22.4%),糖尿病35例(30.2%),慢性支气管炎及慢性阻塞性肺部疾病21例(18.1%),脑血管意外后遗症5例(4.3%),胃癌术后1例(0.9%),鼻咽癌术后1例(0.9%),尿路感染1例(0.9%)。根据髋部X线片判断患者均有不同程度的骨质疏松症。

1.3 病例选择 年龄≥60岁;符合股骨粗隆间骨折诊断标准;Evans分型I型～V型;住院自愿接受PFNA手术治疗。

1.4 治疗前 入院后患肢进行胫骨结节骨牵引或皮牵引。牵引期间积极处理有合并其他系统疾病患者,给予会诊,并对心、肺、肝、肾功能等进行评估,根据患者情况选择速碧林或植入下腔静脉滤网预防深静脉血栓,确定无明显手术及麻醉风险。

1.5 手术方法 全部患者选用全身麻醉,麻醉诱导前1 h静滴抗生素。患者仰卧于骨科牵引手术床,C型臂X线透视机朝向患肢髋部,斜放于两下肢之间。健肢伸直轻度牵引或屈膝关节固定。C型臂 X线透视机监视下,调整患肢,进行牵引闭合复位。复位满意后,切口取股骨大粗隆上方约 5 cm处,纵形切口长约4 cm,大粗隆顶点略偏后为进针点,用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔后,往股骨髓腔中插入导针。C型臂X线透视机确定导针在髓腔内,空心钻开口器开口后,根据患者情况不扩髓或扩髓,一般不需要扩髓。选择合适直径的 PFNA主钉插入髓腔,拔出导针。调整瞄准器的前倾角约 15°,在 C型臂X线透视机监视下转入螺旋刀片的螺纹导针,使螺纹导针正位片在股骨头的中下 1/3,侧位片在股骨头颈的中间,测量所需螺旋刀片的长度,选择相应的螺旋刀片轻轻捶击至限深处,锁定螺旋刀片。在瞄准器导引下置入PFNA远端固定螺钉,拆除瞄准器,主钉近端拧入尾帽。C型臂X线透视机确定骨折复位及PFNA位置良好后,逐层关闭切口。必要时放置引流片或负吸引流。

1.6 疗效标准 根据骨折愈合标准对治疗后骨折愈合情况进行分析;Harris髋关节功能评分[6],对治疗后疼痛、活动范围及畸形进行分值评定。

1.7 术后处理 术后选择合适的抗生素预防感染、抗血栓形成、抗骨质疏松、口服或静滴促进骨折愈合药物及继续治疗其他系统疾病,常规卧床护理。术后第3 d鼓励患者进行下肢肌肉等长收缩锻炼,双下肢被动锻炼,第3～7 d患者主动伸屈踝、膝、髋功能锻炼。根据患者全身情况及骨折类型制定负重计划。Ⅰ型、Ⅱ型及部分Ⅲ型患者,骨折固定牢靠,于手术后 1周可拄双拐、使用助行器部分负重或在别人帮助下在床边不负重锻炼,根据情况逐渐增加负重。3个月后 X线检查显示骨折基本愈合可过渡至全部负重。EvansⅣ型、Ⅴ型及部分Ⅲ型下床时间及患肢负重时间可稍迟。

1.8 随访、数据录入及分析 记录手术时间、术中出血量等。出院后 1、3、6个月及 1 a复查,摄 X线片、观察患者疼痛、步态及髋关节活动情况等。所有数据采用SPSS 16.0统计分析软件进行处理。

2 结果

手术时间平均50.6 min(45～90 min),术中出血量平均100m l(50～210 ml)。平均随访8个月(3～15个月)。术后 1.5个月 X线片显示部分骨痂形成,术后 2～4个月 X线检查示骨折愈合。1例脑血管意外后遗症患肢骨折断端出现骨吸收、不愈合,大部分患者获得骨性愈合,愈合率为 99.1%,平均3.2个月(2～3.5个月)。根据按Harris髋关节功能评分:90～100分,优;80～89分,良;70～79分,一般;＜70分,差。优 90例(77.6%),良 12例(10.3%),一般9例(7.8%),差5例(4.3%),优良率87.9%。术后1例(0.9%)心衰;2例(%)药物过敏;5例(4.3%)合并脑血管意外后遗症患者患侧肢体活动能力差致术后功能欠佳,其中 1例(0.9%)螺旋刀片切割、退出,1例(0.9%)颈干角丢失、患肢短缩、内收、骨不连;无股骨头缺血坏死、股骨干骨折、术后感染、深静脉血栓及脂肪栓塞综合征等并发症。典型病例图片见图 1。

3 讨论

3.1 老年股骨粗隆间骨折的特点及围术期的临床治疗 股骨近端是骨质疏松性骨折的好发部位,股骨粗隆间骨折多见于伴有骨质疏松及较多内科疾病的老年患者。本组 116例患者均伴有骨质疏松且男性明显少于女性,与老年男性骨质疏松患病率要低于同年龄段女性具有一致性[7]。老年人器官衰老,身体平衡能力降低,容易因轻微扭转、跌倒等低能量的损伤致骨折。骨折后患者如治疗不当易发生髋内翻畸形,并且长期卧床可导致肺部、泌尿系感染和心血管意外等并发症发生,增加死亡率,因此老年股骨粗隆间骨折的治疗关键是降低病死率、减少髋内翻畸形和尽早恢复肢体功能。对于能耐受手术且能达到骨折复位满意的患者,手术是首选的治疗方法。

图1 65岁老年女性股骨粗隆间骨折PFNA内固定手术前后X线片对比(A、B为手术前正侧位图片;C、D为手术后正侧位图片)。

鉴于老年人的生理病理特点,患者多伴有心、脑、肺、代谢等多系统多器官疾病,围术期的临床综合治疗[8]将直接影响手术治疗的近期和远期效果。116例患者多伴有内科疾病,身体各系统、器官功能调节和平衡能力差。因此,加强术前及术后患者的营养非常必要;鼓励患者积极配合治疗及适当加强患肢早期功能锻炼;请相关医生会诊确保手术顺利实施及术后尽快恢复非常重要;重视卧床老年骨折患者的专科护理预防褥疮、坠积性肺炎等并发症发生;制定系统的合适的功能康复计划;有效地帮助和指导患者恢复患肢的功能活动。值得注意的是,对于严重骨质疏松和不稳定的患者,术后患肢过早负重会增加手术失败的风险。系统评估患者全身及患肢的情况后根据患者的年龄、骨折类型、骨质疏松情况及 X线片骨痂生长情况,制定可靠方案,确定患者手术后可以部分负重和完全负重的时间。

3.2 老年股骨粗隆间骨折的手术治疗选择 老年股骨粗隆间骨折治疗的目标是使骨折获得满意复位和稳定固定,患者获得更早的功能锻炼,因此要求尽早手术。目前,常用的治疗老年股骨粗隆间骨折手术可分为髓外和髓内固定两种。髓外固定以动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)[9]为代表,髓内固定以股骨近端髓内钉(proximal femoralnail,PFN)及防旋股骨近端髓内钉(PFNA)为代表。DHS在PFNA应用之前是治疗股骨粗隆间骨折最常用的内固定系统之一,应用时需要切开手术,创伤较大;另外,DHS不能通过股骨矩传递压缩应力,易出现螺钉折弯,虽有动静力加压作用且结构牢固,但抗旋转作用差,因此较适用于稳定性骨折。

PFN[10]比DHS能承担大部分股骨近端尤其经股骨矩的载荷,有利于骨折早期愈合。但研究发现,作为髓内钉固定系统之一的Gamma钉,由于其较高的术中、术后并发症而使人们对其产生疑虑。而PFN是Gamma钉技术的改进,不但保存了Gamma钉髓内固定的优点,而且股骨颈内双钉承载,平均力臂较Gamma钉减小,抗拉及抗压能力也有提高。此外,PFN的髓内钉外翻角度减小,远端交锁孔与主钉远端距离较长,可减少股骨干应力集中,大大降低了并发症的发生。由于PFN系统的生物力学特性更符合生物负重力线,可负担大部分经过股骨近端内侧负荷,股骨距区压力减少至零,且力臂内移,明显降低钉棒结合处的张应力和压应力,应力遮挡小,有助于骨折愈合。但是,PFN系统在股骨颈内要正确植入 2枚螺钉具有一定的手术操作难度,术中可能因复位丢失而反复调整螺钉的位置,延长手术时间,创伤相对较大,不适于老年患者;而且植入PFN髋螺钉时,骨质破坏较多,螺钉固定的稳定性差,对于骨质疏松患者有较大的并发症风险。PFAN是AO组织在PFN系统治疗优势基础上进一步研制而成,针对老年股骨粗隆间骨折的治疗有更明显的优势。

3.3 PFNA系统的结构特点及生物力学 PFNA系统更新了设计理念[11],具有不同于 PFN的结构特点和生物力学特性。①PFNA髓内钉主钉的设计: PFNA髓内钉主钉外侧有6°偏角,解剖型外翻角设计,便于从股骨大粗隆顶点置入;主钉设计与股骨髓腔匹配最佳,无需扩髓可比较容易植入股骨髓腔; PFNA与PFN比较,尽可能长的尖端及远端的可屈性凹槽设计,更便于主钉插入并避免应力集中,降低手术中及手术后内固定物周围骨折的发生的概率[11]。②PFNA螺旋刀片的设计:螺旋刀片具有宽大的接触面积,通过填压股骨头内松质骨而植入,骨量得以保留,相对增加了刀片周围松质骨的密度,增强了螺旋刀片的即刻固定强度,尤其对骨质疏松具有更好的把持力,使老年骨质疏松患者能得到比较牢固的固定,不易发生松动;且螺旋刀片和骨质贴合紧密,具有抗旋转及抗剪切力,增强了稳定性,避免穿破股骨头,防止髋内翻畸形发生,减少术后髋关节功能障碍及尽可能保留髋关节活动功能,对伴有骨质疏松的患者更有治疗优势;螺旋刀片是从大腿外侧切口植入,手术操作时间短、出血少、创伤小,有利于减轻对老年患者的手术损伤。③瞄准器的设计:瞄准器定位精准,便于对髓内钉进行静态和动态锁定,稳定固定,术后可早期负重,减少并发症[12]。本组116例患者平均手术时间55.6 min,术中出血量平均 150 ml。术后随访,只有 1例因半身肢体偏瘫,肌肉痉挛缺乏控制出现股骨头切割和髋部畸形愈合,另外 1例出现颈干角丢失、患肢短缩、内收、骨不连,而并不是手术操作及内固定的因素。无股骨干骨折等并发症的发生。Harris髋关节功能评分,优良率为87.9%,提示大部分患者经治疗疼痛、活动范围及畸形得到明显改善,或肢体功能恢复正常,疼痛及畸形消失。

3.4 临床应用PFNA系统的注意事项 成功的手术不仅需要良好的内固定系统及熟练的操作技术,还需注意治疗细节的处理,因此需要手术前仔细阅读X线片充分了解骨质、骨折类型、骨折移位情况等;测量股骨中上段骨髓腔横径大小;初步决定手术中是否扩髓;选择合适的髓内钉直径及长度,制定合适的手术方案。手术操作中注意在手术消毒前,C型臂 X线透视机的监视下采用多种复位方法,尽可能使骨折端准确闭合复位,减小切口,降低创伤,缩短手术时间。手术定位需准确,尽可能一次成功地植入螺旋刀片,避免反复更改钉道,导致固定不牢,切割股骨头及螺旋刀片松动。另外,螺旋刀片应置于股骨头颈的中下 1/3部位,距股骨头关节面下 5～10 mm,降低螺旋刀片在骨内切割、松动的可能性。至于严重骨质疏松及不稳定的骨折应不必强求解剖复位而扩大手术范围。

老年股骨粗隆间骨折治疗对骨科医生是巨大挑战。手术治疗老年股骨粗隆间骨折具有风险大、并发症多等特点,手术治疗内固定的选择相对受限。PFNA因其设计合理,抗扭转能力强,支持AO治疗原则,有明显治疗优势可促进骨折愈合,患者尽早下床功能锻炼,降低围术期的死亡率,是老年股骨粗隆间骨折比较理想的内固定物。但是,对于同时合并脑血管意外后遗症的老年患者,PFNA系统是否是最佳内固定方式还有待于进一步探讨以及更多的大样本临床研究证据给予支持。同时,笔者将更集中于前瞻性设计PFNA系统与其他内固定方式的疗效比较研究,为老年股骨粗隆间骨折提供更好的治疗策略。

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