术前口咽去污染对全麻患者口咽部细菌菌种影响的研究

卢玉林 殷婕 范平 陈名睿 李莉 陈剑 秦亚辉

(昆明医学院第三附属医院云南省肿瘤医院,云南昆明650118)

肺部感染目前已超过泌尿系统感染,成为最常见的医院获得性感染,其中,医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)占医院获得性感染的27%[1]。全麻患者经口气管插管后可能使口咽致病菌因插管动作进入到下呼吸道,并失去对口腔的自洁能力,口腔处于开放状态,进而增加发生呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)的机会。笔者研究经口气管插管全麻患者在气管插管前口咽去污染情况,探讨口咽去污染对全麻患者口咽部细菌菌种的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年3～11月需要经口气管插管行全身麻醉的择期手术患者250例。病例入选标准为:拟经口气管插管行机械通气的全麻患者;机械通气时间大于4 h;插管前患者清醒合作,可以自行刷牙及口咽含漱。病例排除标准:插管前有口腔疾患或感染的患者;术前已发生肺部感染的患者;插管前不能配合的患者。将250例患者随机分为A、B、C、D、E五组,每组50例。五组一般资料比较差异无显著意义(P＞0.05),具有可比性(表1,2)。

表1 五组患者原发疾病的分布情况(例)

表2 五组患者口咽含漱前基础菌种出现率例(%)

1.2 方法 (1)A组(对照组):不采用任何干预手段;(2)B组:采用相同的牙刷及非抑菌牙膏进行正常的刷牙。具体方法为:刷后牙时,刷毛与牙齿呈45°,然后转动刷头。上颌由上向下刷,下颌由上向下刷,各部位重复刷10次,里外面刷法相同。上、下颌前牙唇面刷法与后牙方法相同。刷上前牙腭面和下前牙舌面时,将刷头坚立,上牙由上向下刷,下牙由下向上刷。刷上下牙咬合面时,将牙刷置于牙齿咬合面上,稍用力以水平方向来回刷。总刷牙时间不低于3 min;(3)C组、D组、E组分别采用生理盐水、0.1%的聚维酮碘(PVP-Ⅰ)、0.12%的醋酸洗必泰进行口咽含漱,要求患者充分含漱口腔的每个部位,包括咽喉部,含漱时间为1 min。四个实验组患者的干预行为均在气管插管前30 min进行。

1.3 样本采集 采集经口气管插管患者上腭中点口咽部分泌物。每次标本采集的棉拭子统一大小(棉拭子前端直径统一为4 mm),采集部位固定,采集时统一在患者上腭中点旋转1周。固定采集人员,避免手工误差。第一次标本采集:在气管插管前、患者未行刷牙及口咽含漱前采集第1次口咽部标本,采集时嘱患者张口,避免棉拭子接触采集部位以外的任何地方。第二次标本采集:第一次标本采集完毕后,患者进行常规刷牙及口咽含漱,30 min后行气管插管。插管成功后采集第2次口咽部标本,具体操作为在麻醉医生帮助下,在放置牙垫前固定气管导管,充分暴露口腔后采集。患者使用一次性气管导管,统一消毒喉镜,同时避免麻醉医生插管过程中污染导管或者污染口腔。第三次标本采集:气管插管机械通气后4 h,采集第3次口咽部标本,助手解开固定的牙垫及胶布,固定气管导管,充分暴露口腔后采集。操作完毕后重新妥善固定气管导管。B、C、D、E组按照上述时间采样,A组为对照组不进行干预,但采样时间仍按照上述时间进行。

1.4 实验室检测 采用咽拭子标本采集管,采集后30 min内送检。选用血琼脂平板、麦康凯平板、TTC沙氏培养基、巧克力平板培养,先涂布第一区,第二、三、四区用接种环划线,血琼脂平板、巧克力平板置于35℃恒温CO2孵育箱内(CO2浓度为5%)培养,麦康凯平板、TTC沙氏置于35℃恒温孵育箱内培养,24 h后,分离可疑致病菌落,使用梅里埃公司手工鉴定板条鉴定菌种。

1.5 观察指标 观察五组口咽含漱后,气管插管后4 h口咽菌种出现率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行分析,计量资料用(均数±标准差)表示,计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果(表3)

表3 五组患者口咽含漱后、气管插管后4 h口咽菌种出现率例(%)

3 讨论

3.1 减少气管插管患者口咽部细菌粘附的意义正常人口咽部菌群常包括可引起肺炎的致病菌,如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌,但肠杆菌科细菌和假单胞菌等非发酵革兰氏阴性杆菌分离率小于5%;全麻病人如果住院时间延长,机体防御功能常受损害,极易出现口咽部细菌的定植,尤其是革兰氏阴性杆菌定植的概率明显增加[2]。减少气管插管患者口咽部细菌粘附、清除口咽部细菌的定植,与降低呼吸道感染的发生率有着重要的关系。只有降低机体内有害病菌的进入数量,才能有效地控制其大量的繁殖。本研究为全麻患者刷牙和口咽含漱,可以减少口咽部粘附的菌种数量,在很大程度上可以降低气管插管动作导致的致病菌延气管导管进入到下呼吸道的数量和机率,从而降低术后发生呼吸道感染的几率。

3.2 口咽去污染(SOD)方法的选择和效果 刷牙是控制和去除牙菌斑的最基本和最有效的方法[3]。Pearson LS 1996年及2002年的研究中表明,泡沫刷子很难去除口腔隐蔽腔隙的牙菌斑,而且也不能完全去除牙齿或者口腔黏膜表面的显而易见的牙菌斑。而牙刷可以去除牙菌斑,甚至是可以完全去除明显的牙菌斑[4]。本研究中B组患者使用了牙刷,结果表明,其在减少经口气管插管患者口咽部定植细菌菌种方面没有效果。而本研究中的口咽含漱相当于冲洗法,可以达到有效杀灭部分菌种以及抑制细菌生长的作用。

本研究口咽去污染药物选用了生理盐水、醋酸氯己定以及聚维酮碘。目前化学的清洁方法运用最广泛的是醋酸氯己定进行口腔清洁[5]。国内外运用氯己定进行口腔护理的研究表明,氯己定作为一种有效的、广谱的杀菌剂,针对院内感染的有氧及厌氧菌,可以杀死大多数的细菌[6],局部刺激及过敏反应都很少见。聚维酮碘其杀死微生物功能由非复合碘(游离碘、有效碘、活性碘)所决定,具有极强的氧化作用,当接触到黏膜时逐渐分解,缓慢释放出活性碘,氧化细菌原聚蛋白的活性基因,并与蛋白的氨基化合使其变性,从而达到杀菌目的,对细菌、芽孢、真菌和病毒都有很强的杀灭能力,对黏膜无刺激[7]。

综上所述,聚维酮碘与醋酸氯己定口咽去污染后可以减少革兰氏阴性杆菌、革兰氏阴性双球菌的数量,从而降低由于插管动作使口咽部该两种细菌顺延气管导管下移到下呼吸道的数量。醋酸氯己定有抑制革兰氏阴性杆菌生长的作用。此外,常规刷牙及生理盐水口咽含漱仅对口咽有清洁作用,不能杀灭口咽常见细菌。

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