社区卫生服务团队运行模式探讨

孙秀云

（北京市崇文区社区卫生服务管理中心，北京 100051）

1997年1月，中共中央、国务院，在《关于卫生改革与发展的决定》中做出了“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的战略性决策。1999年6月卫生部等10部委联合下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，明确了社区卫生服务的基本概念、总体目标、基本组织体系框架和基本政策。2006年2月《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》及9个配套文件出台，再次强调大力发展城市社区卫生服务[1]。随着社区卫生服务工作开展的不断深入，工作内容越来越多，全科医师、社区护士、预防保健人员 “单兵作战”的旧服务模式已很难达到要求，在这种形势下，各地积极探索实践各种新型社区卫生服务模式，社区卫生服务团队模式就是其中的一种[2]。

1 团队概念

团队是由两人以上组成的一个共同体，它合理利用每一个成员的知识和技能协同工作，解决问题，达到共同的目标。团队的构成要素总结为5P，分别为目标、人、定位、权限、计划。它具有以下特征: ①团队是根据工作流程相似性原则组成的群体，团队成员有着共同清晰的目标，每个团队成员从事的工作是工作流程上不可或缺的一个环节；②团队成员各自所拥有的知识、技术、信息不同,能够优势互补，整合增效；③团队成员之间的关系应该是一种相互信任、相互支持, 工作中互相合作、技能互补的关系[2]。

2 社区卫生服务团队产生的背景

近年来，我国人口老龄化，疾病谱、死因谱的改变，家庭类型的转变，居民健康观念的变化，使社区居民的卫生服务需求发生了改变，也促使我国医药卫生体制发生改革，以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系应运而生[3]。

社区卫生服务机构除承担常见病、多发病等基本医疗工作外，还承担着基本公共卫生服务项目，主要包括：建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健等，也可以概括为预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”工作。社区卫生工作内容的不断丰富，工作要求的不断提高，使得单靠全科医师很难完成，所以建立社区卫生服务团队责任制成为必然。社区卫生服务团队由全科医生、公共卫生医师和社区护士等组成,这些团队成员具有不同的知识背景、技术、技能和卫生信息，可以达到优势互补，整合增效的目的。团队深入到社区和家庭,还可以改变传统的坐堂式工作模式，更好的利用社区资源为居民提供六位一体的基本医疗服务和公共卫生服务，真正把社区卫生服务融入社区，贴近居民，为居民提供近距离的、高质量的服务，提高社区卫生服务的工作效率和效果[2]。

3 社区卫生服务团队模式的发展现况

根据相关报道与文献,目前我国的许多城市，如上海、杭州、武汉、北京、等地,都在积极实践推广社区卫生服务团队模式。

3.1 “社区卫生服务平台＋全科团队”模式

上海市卫生局在 2002年牵头开展社区卫生服务模式专题调研，2003年在调研基础上进行5个区11个社区卫生服务中心服务模式转换的改革试点，在试点中不断推进改革方案。2004年又将试点扩大到19个区33个示范点，并在试点的基础上总结出“社区卫生服务平台＋全科团队”为核心内容的社区卫生服务模式，即由临床全科医师、社区护士、公共卫生医师等组成7人左右的一个“全科服务团队”。以1万～1.15万社区居民为服务对象，通过居住地管理形式，以建立家庭健康档案为抓手，为社区居民提供“六位一体”的卫生综合服务，逐步引导常见病、多发病和诊断明确的慢性病门诊下沉社区，并积极开展家庭病床、户籍制保健、简易门诊、社区护理、BP机呼叫服务、热线电话咨询、健康教育、康复指导等服务[4～8]。

3.2 “社区责任医师进家庭”服务模式

浙江省杭州市下城区积极探索“社区责任医师进家庭”服务新模式，建立以家庭责任医师为主体的全科服务团队,每支团队配备家庭责任医师2名、公卫医生1名、社区护士2名、妇幼保健医生1名、公共卫生助理员1名。明确以主动服务、上门服务为主, 以老年人、慢病患者、妇女儿童、困难人群为重点服务对象, 开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育指导和一般常见病、多发病的诊疗服务[9]。

3.3 “家庭医生服务团队”模式

武汉市江汉区以网格布局为依托，建立了“家庭医生服务团队”，按每 1 万人配备一支“家庭医生服务团队”，团队由2 名全科医生、1 名公共卫生医生和2 名社区护士组成, 在网格管理区内为居民提供连续性、规范化的基本医疗和公共卫生服务。每个家庭医生有明确的服务责任社区, 通过在社区门栋悬挂公示牌、发放联系卡、与家庭签订协议、为家庭成员建立健康档案等方式, 成为居民健康的“守门人”[10]。

3.4 “社区卫生服务团队责任管理”模式

北京市于2007年出台了《社区卫生服务团队责任制管理办法》（京卫妇社字[2007]17号），要求社区卫生服务机构要建立社区卫生服务团队，每个团队至少包括 1名全科医生、1名社区护士和1名预防保健人员，服务团队实行分片包干，重点为社区里的老年人、妇女、儿童、残疾人、低保对象和常见慢性病患者提供服务，包括为社区居民进行健康诊断，进行药物和非药物相结合的疾病诊治，对四种慢性病患者进行规范管理，为申请家庭病床的社区居民提供上门服务，开展以危险因素干预为核心的健康咨询和健康教育，为重点人群提供预防保健服务[11]。

4 社区卫生服务团队模式运行中存在的问题

社区卫生服务团队组织架构等宏观模式已经初步形成，但团队成员之间的具体分工协作、绩效考核等微观模式尚不完善，在某种程度上还只是概念上的团队，没有真正发挥出团队优势[12]。社区卫生服务团队成员服务观念尚未完全转变，“重医轻防”的思想依然存在，部分团队成员仍将社区卫生服务机构定位为地段医院, 其服务理念仍停留在医院—病人的模式, 服务重点仍放在医疗服务上,而对预防保健服务不够重视[13]。社区卫生服务团队成员业务素质较低，全科知识、社区护理知识、预防知识与技能总体水平较低。人才缺乏是目前我国社区卫生服务机构普遍面临的问题,现有团队人员主要由在岗人员转型培训而来,知识与技能水平参差不齐,预防保健与公共卫生人员更为缺乏。全科团队在提供真正意义的“六位一体”的社区卫生服务方面尚有困难[14]。社区卫生服务团队工作量大, 专职专业人员配备不足，使很多社区卫生工作难以开展，不能实现较难以真正的团队形式运作。社区卫生服务的社区性、综合性与需求性, 都无形增加了医务人员的工作量, 并提出了更高的服务要求, “工作需求”与“工作能力”两方面之间的落差, 也必定会给目前的团队带来很大的压力[15]。另外，社区卫生服务团队缺乏对自身主观能动性的发挥，自身管理水平不高，团队意识、观念不够强, 未能真正融入团队。未能制定自身的发展计划,年度目标不甚明确,团队例会等团队自身制定的工作制度贯彻力度欠缺[11]。

5 针对社区卫生服务团队建设的对策建议

5.1 继续探索社区卫生服务团队微观运行模式

应完善各种组织制度,结合实际优化组织结构、运行方式、管理流程，同时建立中间环节的质控管理和以服务数量、服务质量和居民满意度为目标的考核机制，以对全科医生团队的工作提供宏观管理支持和有效的监管。团队人员的配置应该注意整体互补、整体适度、上下级差距适当等原则[16～17]。

5.2 提高社区卫生服务团队服务水平

通过多种层面、有针对性的进行培训，一方面要加强业务培训，如全科医学规范化培训和专业项目培训，使团队成员能够接受到持续的全科医学继续教育，以使团队整体能够适应全科医学服务工作的要求；另一方面，还要加强对团队成员进行团队精神、团队观念的培训，增强团队内部的支持感与凝聚力，为团队营造和谐的工作氛围。

5.3 构建支持性的社区卫生服务团队服务平台

为提升全科医务人员的社会支持感，可建立全科团队信息管理系统，提供必要的设施设备，为团队开展工作提供便利；社区卫生服务机构内其他科室，如专科、辅助科室也要和团队加强沟通合作，提供各种帮助等[15,18]。

总而言之，社区卫生服务工作特点和团队优势决定了社区卫生服务团队模式是社区卫生服务发展的必然趋势，但这一新的工作模式尚不完善，需要我们根据各地实际情况进一步探索，不断完善[19]。

[1]曹宇环,时晓辉.城市社区卫生服务发展形势[J].包头医学,2009,33（1）:24-27.

[2]朱 荣,李士雪.社区全科医生团队服务模式探讨[J].中国卫生事业管理,2008,(8）:542-543.

[3]张文昌,张晨韵,肖 力.我国城市社区卫生服务新模式的提出与研究[J].中国全科医学，2007,10(19):1646-1648.

[4]庞连智,祝友元,姚有华.全科团队服务新模式转变面临的主要矛盾及对策分析[J].中国全科医学,2006,9(3):190-191.

[5]庞连智,祝友元,张 鶄.全科团队新模式下社区卫生服务中心内部机构设置思路[J].中国全科医学,2006,9(2):191-192.

[6]祝友元,罗 维,贺金仙.全科团队组建及人员设置思路[J].中国全科医学,2006,9(3)：192-193.

[7]祝友元,庞连智,王光荣,等.全科团队新模式改革的补偿与分配思路探讨[J].中国全科医学,2006,9(3):193-195.

[8]姚有华,祝友元,庞连智,等.全科团队服务模式应对门诊重心下移SWOT分析[J].中国全科医学,2006,9(3):195-196.

[9]朱月伟,章 菱,陈国伶,等.积极探索“社区责任医师进家庭”服务新模式[J].中国全科医学,2007,10(3):228.

[10]陈启鸿,舒 展,傅家康,等.社区卫生服务不同服务提供方式的比较分析[J].中国全科医学,2008,11(6):1008-1010.

[11]杜雪平,董建琴,钱 宁.北京市月坛社区卫生服务中心家庭医生责任制实施效果评价[J].中国全科医学,2008,11(10):1181-1182.

[12]周业勤.社区卫生服务模式的界定、类型及趋势[J].南京中医药大学学报,2008,9(2):97-101.

[13]蔡怡嘉,张文昌.构建社区卫生服务模式的难点与对策分析[J].中国卫生事业管理,2007,8:565-568.

[14]沈有高,林华彬.城镇社区卫生服务管理模式的探讨[J].现代医院,2009,9(3):4-7.

[15]王光荣,宗文红,庞连智.全科团队建设中的压力管理——基于JDCS模式的思考[J].中国全科医学,2008,11(2):268-270.

[16]玄泽亮,张惠琴,傅 华.全科服务团队基本服务内容包的研究[J].中国卫生资源,2008,11（3）:130-131.

[17]卞美娟.高绩效全科团队建立和运行的组织管理探讨[J].中国医药指南,2008,6(1) :245-247.

[18]池 捷,张 平,郑 涛.社区卫生服务中心全科团队信息管理系统的设计与实现[J].中国医院,2008,12 (11):37-41.

[19]张惠琴,李若明,玄泽亮.上海市徐家汇街道社区卫生服务中心社区全科团队服务模式探讨[J].中国全科医学,2008,11(5):817-819.