高频通气山莨菪碱救治儿童急性呼吸窘迫综合征

刘红萍，董晓菲，田 争

（湖南中医学院附属一医院，湖南 长沙 410007）

儿童急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为临床常见危重症，机械通气是重要治疗方法之一，但其死亡率仍高达65%～75%[1]。本文采用高频通气及山莨菪碱救治儿童ARDS 21例，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例ARDS病儿年龄3～13岁，平均年龄6岁。全部符合ARDS诊断标准[2]。其中溺水10例，肺部感染5例，中毒性菌痢4例，药物中毒2例。

1.2 方法

患者首先均经一般治疗，包括高浓度氧疗、抗感染、肾上腺糖皮质激素等治疗临床症状无缓解，氧饱和度及血气指标无改善。立即开始经鼻导管高频喷射通气，驱动压采用0.4～0.8 kg/cm2，呼吸频率为高频与常频相结合，高频通气（110次/min）7 min后自动变为常频通气（18次/min）3 min，吸呼比1︰2，氧浓度为60%。另予山莨菪碱1 mg/kg静脉注射，每15min 1次，以后改为30 min 1次。

1.3 观察项目

治疗期间观察患儿呼吸频率、心率、肺部体征。持续监测经皮氧饱和度，治疗后4 h测定动脉血气，并与高频通气治疗前动脉血气比较。

1.4 统计学分析

高频通气治疗前后自身动脉血气对照，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组21例中死亡4例，其中肺部感染1例，溺水2例，中毒性菌痢2例。痊愈17例。死亡率为19.05%。治疗前及治疗后4 h动脉血气指标见表1。治疗后PaO2明显高于治疗前（P＜0.05），而PaCO2治疗前后无明显差异（P＞0.05）。

表1 21例ARDS治疗前后血气分析指标变化（，kPa）

表1 21例ARDS治疗前后血气分析指标变化（，kPa）

PaO2 PaCO2通气前 5.85±0.72 5.04±1.13通气后 9.94±1.26 5.35±1.12 P值 ＜0.01 ＞0.05

3 讨论

机械通气方法已经成为救治ARDS的重要手段之一，尤其是呼吸末正压通气（PEEP）模式几乎常规用于ARDS。但由于ARDS存在病理改变分布的差异性，患者的功能肺泡单位可减少至正常值的三分之一以下，肺容量显著减少，此时若通气容积较大，气道压力过高，肺泡跨壁压过高，必然会造成部分肺单位过度通气，从而进一步恶化通气/血流比例，导致气压伤的发生。所以目前在ARDS机械通气时倾向于使用低通气量以减少肺损伤。尽管如此，由于儿童其本身肺容量相对较小，潮气量的绝对值小于成人，按体表面积计算肺容量比成人小6倍，小儿的肺顺应性的绝对值也明显小于成人。因此，在正压通气时仍然很容易产生气压伤。高频通气还既有利于维持气体交换，又由于具有潮气量小、气道完全开放，气道压低，气体运输分布均匀等特点，不会产生气压伤[2]。新近动物试验证明，高频通气还可通过减少巨噬细胞肿瘤坏死因子-α基因表达，减少中性粒细胞聚集和激活，使肺的病理改变要明显轻于传统通气组[3]。本组21例经高频通气治疗后缺氧状况的临床表现及血气指标得到明显改善，而且未出现肺气压伤等并发症，说明高频通气在救治儿童ARDS时不仅有效，而且较为安全。由于采用高频与常频交替法通气，在常频通气时可使呼气时间更充分，故避免了高频通气时的二氧化碳储留，本组病儿采用高频通气治疗后的PaCO2水平并无显著增高。治疗前后的PaCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

山莨菪碱是从茄科类植物提取的一种生物碱，为一种抗胆碱受体药，由于可解除平滑肌痉挛，从而广泛用于改善微循环和休克。随着基础研究的深入，其作用机制也逐渐被了解，临床应用更为广泛。试验表明山莨菪碱能明显改善MODS模型中的微循环，保护重要脏器的功能；可迅速恢复猪烧伤后的肠道血液循环，防止肠道细菌易位；山莨菪碱可降低创伤性肺损伤后肺灌洗液中的肿瘤坏死因子-α等细胞因子水平，以及重要脏器中巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞因子的表达[4]。并可通过降低血浆肿瘤坏死因子-α水平改善全身炎症反应综合征[5]。由于山莨菪碱的这些特点，愈来愈多的作者将其广泛地用于各种临床危重病症，如：ARDS，多器官功能障碍综合征等等。我们认为高频通气及山莨菪碱对于ARDS具有较好的临床效果，尤其对早期ARDS，可有效地改善患儿氧合状况，值得推广。

[1] Daviso SL,Furman DP,CosyarinoAT.ARDS in children associated disease clinical course,and predictor of death[J].J Pediatr,1993,119:896-899.

[2] Velmahos GC,et al.High-frequency percussive ventilation improve oxygenation in patients with ARDS[J].Clinical investigation in critical cars,1999,116(2)440-446.

[3] Takata M,Abe J,Tanaka H,et al.Intraalveolar expression of tumor necrosis factor a gene during conventional and high frequency ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,156(1):272.

[4] 粱继河,朱云喜,李 琦,等.山莨菪碱对创伤性肺损失防治作用的试验研究[J].中华创伤杂志,1998,14(5):284-287.

[5] 孙晓庆,付小兵,晋 桦,等.山莨菪碱对烫伤大鼠血浆内毒素及肿瘤坏死因子-α水平的影响[J].中国危重病急救医学,2000,12(2):73-75.