155例声带麻痹患者的临床分析

牛燕燕 倪道凤

声带麻痹是耳鼻咽喉科较常见的疾病之一 ，其病因复杂、临床表现和体征多样，诊断往往较困难。传统上，将声带麻痹的病因分为三大类：1/3为肿瘤或占位性病变，1/3为创伤或手术损伤，1/3为特发性病因[1]。但由于医疗诊断水平的不断提高，一些既往被归为特发性病因的患者找到了明确的致病因素，高风险高难度手术的开展以及手术技术的改进，亦在一定程度上改变了声带麻痹各种病因的比例。本研究拟通过回顾性分析155例声带麻痹患者的临床资料，了解其病因分布和临床特点。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2000年1月至2010年4月于北京协和医院确诊为声带麻痹的155例患者的临床资料。全部病例均排除了因喉部肿瘤或喉结核等直接侵犯声带而导致声带固定的患者及因环杓关节固定(环杓关节炎、环杓关节脱位或半脱位)而导致声带活动障碍的患者，其中男66例(42.58%)，女89例(57.42%)。

1.2病因诊断方法 根据病史、症状、体征、手术及外伤史、各种实验室检查、病理结果及食管钡餐，相关部位的CT、MRI及B超等影像学检查，综合分析引起声带麻痹的病因。综合文献，将其病因分为以下8类：中枢性病变、神经源性疾病、喉外肿瘤及占位性病变、医源性损伤、外伤、病毒感染、特异性炎症及特发性病因。中枢性病变主要依据症状、体征、特殊实验室检查及颅脑影像学检查确诊，包括脑血管意外以及脊髓空洞症等引起的声带麻痹。神经源性疾病依靠临床症状和局部肌电图等检查确诊。喉外肿瘤及占位性病变的诊断主要依靠症状、体征、影像学检查和病理检查。医源性损伤包括手术及气管插管所致的声带麻痹，术前声带运动正常，术中或术后立即出现的声带麻痹归入此类。外伤类确诊依据为有明确的外伤史，受伤当时或伤后出现的声带麻痹。病毒感染类是指患者在起病前2周内有感冒病史和/或体温增高病史，并经过各种检查排除其他病因者。特异性炎症依靠特异性病原体检查及相关免疫学指标确诊。特发性病因指经过全面检查，未发现明确病因者。

1.3声带麻痹程度分类 根据喉内收肌和外展肌受累程度不同，将声带麻痹分为完全麻痹和不完全麻痹，完全麻痹为内收肌、外展肌功能完全丧失，患侧声带固定；不全麻痹为外展肌功能丧失，患侧声带不能外展，但可内收。

1.4统计学处理 计数资料以频数和百分比表示；计数资料间的两两比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1发病年龄 155例患者中，年龄最大80岁，最小5天，平均49.7岁。其中，20岁以下8例，21～岁12例，31～岁23例，41～岁35例，51～岁36例，61岁以上41例。

2.2首诊科室 首诊于耳鼻咽喉科91例(58.71%)，普通外科25例(16.13%)，胸外科13例(8.39%)，神经内科7例(4.51%)，呼吸内科4例(2.58%)，内分泌科3例(1.94%)，感染科3例(1.94%)，神经外科2例(1.29%)，其他科室7例(4.51%)，包括急诊科、ICU、骨科、心内科、普内科、口腔科、儿科各1例。

2.3声带麻痹的类型 155例患者中左侧声带麻痹78例(50.32%)，右侧33例(21.29%)，双侧44例(28.39%)，左右侧差异有统计学意义(χ2=18.24，P<0.05)。麻痹声带固定于旁正中位124例(80%)，中线位28例(18.06%)，中间位3例(1.94%)。111例单侧声带麻痹的患者中，完全麻痹者104例，不完全麻痹者7例。44例双侧声带麻痹的患者中，完全麻痹者12例，不完全麻痹者32例。

2.4临床症状 104例单侧声带完全麻痹的患者均存在不同程度的声音嘶哑，其中，伴进食、饮水呛咳者52例，伴吞咽困难17例，伴呼吸困难14例，伴其他颅神经受损者11例，伴误咽和/或吸入性肺炎7例。

7例单侧声带不完全麻痹的患者除存在不同程度的声音嘶哑外，无其他不适症状。

12例双侧声带完全麻痹患者均存在不同程度的声音嘶哑，其中，伴进食、饮水呛咳11例，因呼吸困难而就诊者8例，伴其他颅神经受损症状3例，伴吞咽困难2例，伴误咽和/或吸入性肺炎1例。

32例双侧声带不完全麻痹者均因II度以上呼吸困难而就诊，其中，伴声音嘶哑19例，伴吞咽困难者3例，伴进食、饮水呛咳2例。

2.5病因分析 医源性损伤占首位，共72例，占46.45%(72/155)，其中，甲状腺手术45例(62.50%，45/72)，左侧15例，右侧13例，双侧17例；肺、纵隔手术9例(12.5%，9/72)，左侧6例，右侧3例；颅脑手术5例(6.94%，5/72)(颈静脉孔区神经鞘膜瘤2例、听神经瘤1例、脑膜瘤1例、脑干肿瘤1例)；食管癌手术5例(6.94%，5/72)；颈部其他手术4例(5.56%)(迷走神经鞘膜瘤、舌根鳞癌、颈动脉瘤、颈动脉体瘤各1例)；麻醉插管2例(2.78%)；头颈部肿瘤放化疗后2例(2.78%)(鼻咽癌、颈部何杰金淋巴瘤各1例)。

喉外肿瘤及占位性病变居第2位，共37例，占23.87%(37/155)，包括颅底、颈部及胸部肿瘤或占位性病变压迫或直接侵犯迷走、喉返神经所致的声带麻痹。左侧28例，右侧6例，双侧3例(分别为甲状腺癌及淋巴结转移2例，甲状腺炎1例)，左右侧差异有显著统计学意义(χ2=30.216，P<0.05)。其中，甲状腺病变17例(45.95%)(甲状腺癌及淋巴结转移9例，结节性甲状腺肿5例，甲状腺炎3例)；肺、纵隔肿瘤9例(24.32%)；颈部其他肿瘤3例(8.11%)(颈动脉体瘤2例，神经鞘膜瘤1例)；食管癌3例(8.11%)；颅底肿瘤3例(8.11%)(颈静脉孔区副神经节瘤、神经鞘膜瘤、颈静脉球瘤各1例)；主气管鳞癌1例(2.7%)；鼻咽癌1例(2.7%)。

特发性病因居第3位，共23例，占14.84%(23/155)。左侧10例，右侧2例，双侧11例，左右侧有显著性差异(χ2=6.348，P<0.05)。

其他原因23例，占14.84%(23/155)。其中，中枢性病因7例(30.43%，7/23)(脑梗塞3例，延髓梗塞后综合征1例，脑出血继发蛛网膜下腔出血1例，脊髓空洞症1例，慢性中枢神经系统变性1例)；病毒感染6例(26.09%，6/23)；头颈部外伤5例(21.74%，5/23)；神经源性疾病3例(13.04%，3/23)(运动神经元病2例，格林巴利综合征变异型1例)；特异性炎症2例(8.70%，2/23)(莱姆病1例，抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎即ANCA相关性血管炎1例)。

3 讨论

3.1声带麻痹的发病率 目前尚无声带麻痹发病率的确切数据，其主要原因有三：①据估计，约30%～50%的声带麻痹患者无症状[2]，或随着病后的恢复和健侧声带的代偿，患者的嗓音可自行改善至满意程度；②由于对生活质量的要求不同，部分声带麻痹患者虽存在声音嘶哑或呛咳等症状，但因其不足以危及生命而未引起重视而就诊；③声带麻痹的患者因症状或体征等不同就诊于不同的科室。本组155例患者中首诊于耳鼻咽喉科者仅91例，仅占58.71%，这也是耳鼻咽喉科医生难以确切统计声带麻痹发病率的原因之一。

3.2声带麻痹与年龄的关系 Yumoto等[3]的研究中指出，声带麻痹的发病率随着年龄增加而增加，本组资料中随着年龄的增加，声带麻痹患者所占的比例也增加。但这很可能是因为随着年龄的增加，肿瘤和神经系统疾病的发病率增高，从而导致声带麻痹的患者增多，并不能说明随着年龄的增长，迷走和喉返神经变得脆弱易受累，或神经自我修复的功能减退。

3.3声带麻痹的类型 迷走神经两侧径路不同，左侧喉返神经长约12 cm(从主动脉到环甲关节)，右侧长约5～6 cm(从锁骨下动脉到环甲关节)，因而左侧受累的机会也较右侧多[4]，本组左侧声带麻痹78例，右侧33例，与此相符。

有关声带麻痹患者声带固定的位置目前仍存有争议。传统的西蒙定律认为，喉返神经损伤后，支配外展肌的纤维比支配内收肌的纤维先受累或仅支配外展肌的纤维受累。喉返神经支配外展肌和内收肌纤维的进行性损伤，可使麻痹声带固定的位置从中线位外移至中间位。但Wagner-Grossman理论认为这种声带位置的改变与环甲肌功能有关，因为环甲肌有部分内收声带的作用，从而使麻痹的声带固定在旁正中位[5]。随着喉肌电图和病理学研究的发展，亦有学者认为，甲杓肌的萎缩才是引起声带外移、弓形改变的主要原因[6，7]。由于喉返神经内收肌支粗大，外展肌支细小，因而当喉返神经受压或受损时，外展肌最早麻痹，其次为内收肌。本组声带完全麻痹者116例，声带固定于旁正中位124例。该结果基本支持以下观点，即声带完全麻痹者因外展、内收肌功能完全丧失本应固定于中间位，但由于喉上神经有部分内收声带的作用，从而使声带固定于旁正中位。

3.4声带麻痹患者的临床症状 因神经损伤的部位和程度不同，尽管体征上都表现为声带麻痹，但临床症状可有差异[8]。单侧喉返神经完全麻痹的患者主要表现为声嘶，一般不存在呼吸困难，后期健侧声带代偿，声嘶有所好转。单侧喉返神经不完全麻痹的患者症状一般不明显，可有短时的声嘶，随即可恢复，但剧烈运动时可出现气促。双侧声带完全麻痹者因声带既不能内收也不能外展，而出现声嘶、说话费力，有气促感，并且由于声门失去正常的保护性发射，吞咽时声门不能关闭易引起误吸，该类患者一般无明显的呼吸困难，但由于咳嗽无力，当气管内分泌物聚积时排痰困难，呼吸时可有喘鸣音。双侧声带不完全麻痹者，主要为声带外展麻痹故常引起呼吸困难，严重者如处理不及时，有窒息风险，本组资料与此相符。

3.5声带麻痹的病因 2004年Myssiorek[1]综述了14篇有关喉返神经麻痹病因的文献，显示不同地域、不同医疗机构以及不同专业所报道的病因均存在差异。但综合起来，医源性手术损伤仍是声带麻痹最主要的病因，其中，甲状腺手术占首位。Netterville等[9]曾报道甲状腺手术是医源性喉返神经损伤最常见的原因，本文病因统计结果与此一致。术中的损伤包括神经受挤压、牵拉、切断以及结扎或被烧灼等；甲状腺手术中喉返神经的位置确认困难，使神经损伤的风险增大，Sturniolo[10]报道在甲状腺手术中，高达18%的患者无法确认喉返神经的走行。此外，甲状腺病变致甲状腺手术范围扩大或同时行颈淋巴结清扫术的患者，喉返神经损伤的风险更大，Loré’s(1988)报道，在39%的接受颈淋巴结清扫的患者中，13%出现喉返神经受损。纵隔淋巴结清扫亦使喉返神经受损的风险增高，尤其是左侧。术中神经监测可以降低喉返神经损伤的发生率，Eltzschig指出，甲状腺手术术中辅助应用神经监测，术后出现永久性声带麻痹者仅为0.3%，但327人中有5人(2%)因神经监测导致小范围气胸和术中呼吸道梗阻[11]。亦有使用术中喉肌电图监测来降低喉返神经损伤发生率的报道，但少数患者因喉肌电图电极的插入造成术后声带血肿[12]。

据报道，由喉外肿瘤引起的声带麻痹患者占所有声带麻痹患者的17%～32%[13,14]，本组结果亦与上述报道相符。提示声带麻痹患者在确诊为特发性声带麻痹前，除了常规的病史采集和体格检查外，均需行颅底至上纵隔的系统影像学检查，必要时行颅脑部MRI检查，以排除喉外肿瘤因素引起的声带麻痹。

Tucker[15]报道特发性病因占声带麻痹患者的10%～27%，本组为14.8%。Benninger[13]指出特发性单侧声带麻痹的患者中，24%可自行恢复。随着医学诊断技术的提高，特别是影像学技术和实验室技术的提高，特发性病因所占的比例将越来越少。

本组有6例患者在声带麻痹前2周内曾有“感冒”发烧的前驱症状，经系统检查排除其他可能的原因后，考虑可能与病毒感染有关。单纯疱疹病毒[16]、水痘带状疱疹[17]、EB病毒[18]、流感病毒和人免疫缺陷病毒相关的巨细胞病毒都曾报道过与喉返神经受损有关，但具体损伤机制仍有待进一步研究。目前，病毒检测并不包含在声带麻痹患者的常规检查中，且由于其阳性结果并不能证明其与神经受损有关，因而，病毒感染和声带麻痹之间很难建立直接的联系。这在一定程度上阻碍了病毒因素对声带麻痹影响的研究。

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