慢性乙型肝炎病毒感染者HBsAg和抗-HBs共存的不同血清学模式及其意义分析*

于乐成 侯金林 马世武 王战会 何长伦 汪茂荣 王燕军

虽然越来越多的研究发现HBsAg阳性慢性HBV感染者体内可同时存在抗-HBs[1～4]，但 HBsAg/抗-HBs共存有哪些不同的血清学模式，其临床肝病谱及病毒学特点如何，不同水平抗-HBs存在的意义如何，这些问题均有待深入解析和回答。阐明这些问题将有助于更全面地认识HBV感染的自然史，更客观地评估抗病毒治疗效果和更科学地进行预后评估。

资料与方法

一、临床资料 研究对象为2002年4月～2005年12月在南方医科大学南方医院感染内科诊治的慢性HBV感染者3042例，其中HBsAg/抗-HBs同时阳性者93例（3.1%）。经间隔1月以上、连续2次检测HBsAg/抗-HBs同时阳性，且持续6个月以上。

二、血清HBV M及HBV DNA检测 采用第三代Abbott MEIA法检测HBV M[AXSYM自动免疫分析仪，用于MEIA试剂盒检测抗-HBs的rHBsAg为ad/ay亚型。检测结果的判定：HBsAg半定量（V2版本）＞2S/N为阳性，反之为阴性。抗-HBs定量（AUSAB 版本）＞10m IU/ml为阳性，0～10m IU/ml为阴性]。鉴于应用高价乙型肝炎病毒免疫球蛋白（HBIG）预防肝移植受者HBV再感染时，需使抗-HBs保持在≥100m IU/ml（也有学者认为应强化维持在抗-HBs≥500m IU/ml）时才能起到理想的预防移植肝HBV再感染的效果[5]，因此本研究将抗-HBs≥100m IU/ml判断为高水平，此界值为抗-HBs阳性界值的10倍。以HBsAg≥200S/N为高水平，此界值为HBsAg阳性界值的100倍。HBeAg半定量（HBe 2.0版本）＞2.1S/CO为阳性，反之为阴性；抗-HBe半定量（Anti-HBe 2.0版本）＜1.000S/CO为阳性，反之为阴性；抗-HBc＜1.000S/CO 为阳性，1.001～3.000S/CO 为阴性。采用LightCycler荧光定量PCR法（深圳匹基生物工程有限公司）检测血清HBV DNA。

三、统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行卡方检验，以P＜0.05为有显著性差别。

结果

一、年龄与性别情况 93例HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者中位年龄为35岁（5～77岁），其中15岁以下占 4.3%（4/93），16～50 岁占 80.6%（75/93），51岁以上占 15.1%（14/93）；男性占 69.9%（65/93），女性占 30.1%（28/93）。而在 2949 例 HBsAg+/抗-HBs-慢性HBV感染者，男性占80.0%（2359/2949），女性占20.0%（590/2949）（x2=5.682，P=0.017）。

二、HBsAg+/抗-HBs+的不同血清学模式 分别以 HBsAg≥200 S/N和抗-HBs≥100m IU/ml判定HBsAg和抗-HBs为高水平。在所有HBsAg+/抗-HBs+患者中，低水平抗-HBs占78.5%。在13例H/H型患者中，有 4 例抗-HBs＞500m IU/ml，其中 2 例抗-HBs＞1000 m IU/ml。在7例L/H型患者中，有2例抗-HBs＞500 m IU/ml。根据HBsAg和抗-HBs相对水平的高（H）或低（L），将两者的共存状态划分为H/L型、H/H型、L/L型和L/H型共4种血清学模式，其构成比见图1。

图1 慢性HBV感染者HBsAg+/抗-HBs+的不同血清学模式（n=93）

三、不同HBsAg+/抗-HBs+模式慢性HBV感染者HBeAg/抗-HBe状态比较 H/L、H/H、L/L及L/H四型HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者的HBeAg/抗-HBe状态有显著性差异（x2=19.414，P=0.004）。值得注意的是，在这四型HBsAg+/抗-HBs+血清学模式中，HBeAg+的比例依次递减，而HBeAg-的比例则依次递增（图2）。

图2 不同HBsAg+/抗-HBs+模式慢性HBV感染者（n=93）HBeAg/抗-HBe状态的构成比趋势图

四、临床肝病谱 在49例病史资料完整的HBsAg+/抗-HBs+患者，其临床肝病谱的构成比见图3。

图3 HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者（n=49）的临床肝病谱

五、抗病毒治疗情况 见图4。

六、不同模式HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者HBV DNA水平的差异 临床资料完整、无任何抗病毒治疗史、有HBV-M同批次病毒定量结果的42例患者的HBV DNA水平见表1。值得注意的是，从H/L、H/H到L/L，HBV DNA＜1×105copies/ml（低复制）的比例逐渐升高；其中，HBV DNA＜1×103copies/ml的比例也逐渐升高，分别为 28.6%（2/7）、40%（2/5）和 50%（5/10）。

表1 不同模式HBsAg＋/抗-HBs＋慢性HBV感染者血清HBV DNA水平的构成比（%）

讨论

本研究首次深入分析了慢性HBV感染者HBsAg和抗-HBs共存的不同血清学模式及其临床和病毒学特点，为进一步阐明慢性HBV感染者不同抗-HBs水平存在的意义提供了新的思路。HBsAg+/抗-HBs+经第三代雅培MEIA试剂多次验证，可排除假阳性[6]。我们发现在中国华南地区的慢性HBV感染人群，HBsAg/抗-HBs共存率约为3.1%，与马来西亚报道的结果（3%）相近，而新加坡和日本报道分别达21%和26%，美国和荷兰报道分别高达24%和36%[7]。

本研究显示，85.7%慢性HBV感染者抗-HBs系自然产生；仅14.3%有抗病毒治疗史，但难以确定抗病毒治疗与抗-HBs+存在的相关性。本组HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者的中位年龄为35岁，这与我们既往报告的HBeAg-CHB患者十分接近[8]。本研究显示女性慢性HBV感染者可能相对易于出现抗-HBs+；男女内分泌特别是性激素的差异可能是导致这种差异的因素之一[9]。

本研究首次将HBsAg和抗-HBs共存的血清学模式划分为高HBsAg/低抗-HBs、高HBsAg/高抗-HBs、低HBsAg/低抗-HBs和低HBsAg/高抗-HBs。特别值得指出的是，在四种HBsAg+/抗-HBs+模式的慢性HBV感染者，HBeAg阳性率依次为 H/L＞H/H＞L/L＞L/H；从H/L、H/H 到 L/L，HBV DNA 低复制（＜1×105copies/ml）的比例也逐渐升高。鉴于HBeAg+和HBV DNA高水平多为免疫耐受和病毒复制活跃的标志之一，而HBeAg和HBV DNA相对低水平多为免疫激活和病毒复制减弱的一种表现[10，11]。因此，不同血清学模式的HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者的免疫状态仍存在明显差别，其长期临床转归的差异值得进一步扩大样本观察。

关于慢性HBV感染者HBsAg和抗-HBs共存的机制，多认为与HBV S基因突变引起HBsAg变异，特别是HBsAg主要亲水区-2（MHR-2）a决定簇变异有关[1～3，12]。也有研究提示，与 HBsAg 分泌密切相关的MHR-1变异对HBsAg/抗-HBs共存的形成起某种作用。HBV前S1或前S2缺失突变也可能造成HBsAg/抗-HBs共存[13]。HBV基因B型或B/C混合型感染较基因C型感染者更易出现HBsAg+/抗-HBs+[12]。另有报道，某些患者在无明确HBsAg变异的情况下亦可出现HBsAg/抗-HBs共存，被认为与患者免疫系统的个体化反应有关[14，15]。

总之，本研究显示慢性HBV感染者体内可自然存在抗-HBs，但低水平抗-HBs并不明显影响HBV DNA水平，HBsAg水平仍是与HBV DNA复制水平更为相关的因素。HBsAg水平越低而抗-HBs水平越高，则HBeAg阳性率和HBV DNA复制水平越低。

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