肺外感染的非结核分枝杆菌

杨 正 时

(中国食品药品检定研究院,北京,100050)

非结核分枝杆菌(Nontuberculousmycobacteria,NTM)是指结核分枝杆菌复合群(包括结核分枝杆菌,牛分枝杆菌,非洲分枝杆菌,田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌和缓慢生长分枝杆菌以外的分枝杆菌,现在已知至少有 125种[1]。NTM引起的疾病统称非结核分枝杆菌病,90%的病例累及肺脏,称NTM肺病,有些与结核病难以鉴别,常被误诊为结核病;约10%为淋巴结炎,皮肤、非组织感染,骨感染,甚至涉及中枢神经系统,角膜炎和中耳炎,称为肺外 NTM病,或非结核分枝杆菌肺外感染。近年根据美国纽约市5个邮区 276 032人的统计资料,NTM病(包括呼吸道)的发病率为 207/100 000,呼吸道发病率为 2.0/100 000,肺外 NTM病的发病率为 0.7/100 000[2]。

1 非结核分枝杆菌的栖息地与传染源

1.1 市政管道供水(自来水)是 NTM的储存处[3]

美国检测了 115个透析中心的自来水中有 95个(83%)发现了 NTM,也有研究认为超过 50%自来水样点阳性,代表性的菌种有产黏液分枝杆菌、龟分枝杆菌(未区分龟分枝杆菌与脓肿分枝杆菌),偶发分枝杆菌、戈登氏分枝杆菌与分枝杆菌复合群和土分枝杆菌复合群,大约 2/3分离的分枝杆菌是快速生长种。洛杉矶饮用水供应的 108个试验点,包括家庭、医院、商业大楼和蓄水池,在 42个点(32%)中检测出鸟分枝杆菌复合群,也有其他的 NTM,特别是检测到堪萨斯分枝杆菌。除了嗜热性菌外,其他分枝杆菌不能耐受 43℃以上。在长期滞缓流动的蓄水容器中,细菌可被浓缩而增多。在医院的冷水系统中曾见有堪萨斯分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌、戈登氏分枝杆菌和产黏液分枝杆菌等多种分枝杆菌。由于鸟分枝杆菌在高温和低温的水中生存,所以在医院的热水系统与冷水系统中均有发现。检测中国台湾某医院自来水样 49个,83%抗酸杆菌阳性,在 20.4%的水样中检出NTM,用PCR-PFLP确定 9株为苏加(1株),猿(1株),瘰疬(2株),胃/堪萨斯(1株),戈登氏 1型和 2型(各 1株),偶发第 3亚型变种(2株)[4]等分枝杆菌。

管道供水系统中的分枝杆菌来自何处,研究认为在水管(固体)和水(液体)交界处,分枝杆菌聚集形成一层薄膜,称为生物膜(Biofilm),是分枝杆菌的定居点。德国曾检查各种管道系统的 50个生物膜样品,其中 90%含有分枝杆菌,检测到偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、微黄分枝杆菌、戈登氏分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和土分枝杆菌聚合群。生物膜不断地向水体释放细菌。据说 NTM对重金属如锌有代谢需要,镀锌的金属水管为细菌的生长和生存提供了营养支持,这是有可能的,这种现象在溃疡分枝杆菌中也普遍存在。溃疡分枝杆菌在热带、亚热带地区缓慢流动的水体和沼泽地带,附着于水中的藻类,藻类中的成分是溃疡分枝杆菌在自然界生存时最良好的营养来源。因此,溃疡分枝杆菌能在水中藻类表面形成生物膜[5],成为溃疡分枝杆菌的储存场所,并不断的向水体释放细菌,在被昆虫、鱼类及其他水生动物食用时被携带扩散[6～8]。水管中形成的分枝杆菌生物膜与溃疡分枝杆菌在水藻上形成的生物膜是相似的。在无流动性水管中存在的细菌能反映出生物膜细菌种别与浓度。

儿童面颈部的由NTM引发的淋巴结类,也被认为其病原即来自供水系统中的NTM,主要是鸟分枝杆菌,经口咽部进入淋巴管而引起发病。

1.2 水的传染源作用

水在传播 NTM病上有一些经典的例子。由海分枝杆菌引发的皮肤感染必须有与水接触的病史,由鱼鳞刺伤、鱼咬或其他水生动物包括虾、蛙、龟、海豚、蛇形鱼类、牡蛎引起的易感职业和活动,包括鱼塘业主、渔民、海鲜销售人员、宠物商店工人,以及与水有关的体育娱乐暴露,如海水游泳、冲浪、游泳池游泳等。由于海分枝杆菌恒定地生长于低的温度,因此感染的通常是皮肤,没有与水暴露史就不能轻易诊断海分枝杆菌感染。溃疡分枝杆菌引起的Buruli皮肤溃疡,在其病史中一定会发现与泥水接触史,一个很著名的例子是发现于澳大利亚维多利亚的一个小镇,由于高尔夫球场用喷灌技术灌溉草地而引发的周围居民Buruli溃疡暴发,存在于水中的溃疡分枝杆菌通过喷灌形成的气溶胶感染了居民,在终止了喷灌后,溃疡的流行渐渐平息[9]。气溶胶是水的一种特殊形式,有人从气溶胶中分离出分枝杆菌。海滨风浪吹起的水花与潮水涨落在沙滩上移动形成的雾气飘逸到近海陆地,人们吸入含细菌的气溶胶而受感染。笔者认为,这就是为什么在中国的流行病学调查中出现的NTM发病率是南方高于北方、沿海高于内地的原因,气候温差和与寒冷地区的差异实际上类似南北方、沿海内地的差异。

瑞典自 1989年起已将 NTM感染列入需要申报的疫病。他们研究了鸟分枝杆菌淋巴结类与自然环境,特别是与水的关系[10]。根据申报病例的家庭地址,使用 1∶300 000的比例尺,确定住所环境位置在海滨或大湖 5 km以内、小湖或河流 2 km以内、1～8不同的耕作带(带 1是最温暖的地区),以及耕作带和水的类型(盐水,咸水,淡水,无水)。在 1998～2003年间,有 186个小于 7岁的鸟分枝杆菌培养阳性的病例,收集到 127个病人资料,加上 1983～1997年间 35例,除 3个有肺感染与地址不详病例,对 182例(1998～2003)进行地理环境分析,162例(1983～2003)培养证实的鸟分枝杆菌淋巴结炎进行季节变化的分析。发现鸟分枝杆菌淋巴结炎有明显的季节性,在 10月有一高峰,4月有一低谷(图 1)。

图 1 1983～2003年瑞典儿童分枝杆菌感染的季节发病率

从在家里发现症状到医院诊断穿刺的平均时间是 4.3周,从细菌体外生长资料估计,临床症状前感染时间(潜伏期)是 2～8周或更长。≤24个月的儿童,由于免疫系统尚不成熟,潜伏期可能更短些(数周),而较大儿童的潜伏期可能更长(数周至数月),而且有更多的变化,各正弦曲线平坦些。因此,较大儿童的曲线可能更反映接近于获得细菌感染后的实际。不同气候耕作区间季节变化没有明显的差异,因为春分(Vernalequinox)以后在瑞典北部有更多的阳光作补偿,在不同耕作区间气象学上的春夏之别不超过 1个月。随着春季气温升高,水中有机物增多,改善了细菌在水中的生存环境,鸟分枝杆菌由饥饿反应的休眠期进入代谢状态,迅速复苏。也随着气温变暖,人类亲临自然界的活动也有增多,因而构成了淋巴结炎的季节性变化。在以往的研究中,可能是病例样本不够多,观察项目较多,使样本更趋分散,因此没有获得像在瑞典明显的季节性规律。瑞典的研究也显示儿童鸟分枝杆菌淋巴结炎与接近水体的居住位置有关。在淡水地区,海滨、内陆和城市的发病率分别为每 100 000儿童的 6.0,5.2,2.8和 2.2例;在 8个耕作区,从温暖至较冷的 1～8个区中的第 2区～第 7区,其发病率由高到低分别为 6.0,4.2,3.4,8.3,3.4,1.9。其中,第 5区发病率较高是例外,可能与该地区居民的历史由来、独特的人文背景以及遗传性疾病有关。

2 肺外感染与非结核分枝杆菌

2.1 巴结炎与鸟分枝杆菌

颈面淋巴结炎是 NTM肺外感染中最常见的疾病,1～5岁的儿童最易受侵犯,感染渠道是由口腔黏膜经口咽部淋巴管而感染。在瑞士,自 1975年停止 BCG接种后,NTM在儿童中的发病率由 0.06/100 000上升至 5.7/100 000;在 1998～2003年,1～6岁儿童经培养证实的鸟分枝杆菌淋巴结炎的总年发病率是 4.5/100 000。一般认为,颈面部淋巴结炎中80%是由鸟分枝杆菌复合群(MAC)引起的。

鸟分枝杆菌又称鸟结核杆菌,引起鸟类结核病,广泛分布于鸟类、禽类,也能引起猪、牛的疾病。鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌生物学特征十分相似,二者很难鉴别(表1)。

鸟分枝杆菌有二个凝集血清型(Ⅰ,Ⅱ),从病鸟分离的鸟分枝杆菌几乎总是这二个血清型之一,血清型Ⅱ的鸟分枝杆菌经常引起自然鸟感染。血清型Ⅱ中可以区分二个类型,互有交叉反应。自此,血清Ⅰ,Ⅱ变更为血清型1,2,3。血清型 2在鸡的实验感染上最为始终一致表现为致病性,偶尔这些血清型菌株从人类感染中分离到。鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌悬液的血清凝集是直接针对细胞壁层肽糖脂(Pep+idoglycolipid)。这些种的光滑菌株具有碱稳定的血清学,活性肽犷脂,带有一个共同的脂肽基鼠李广核心,加上低聚糖侧链以保证特异性。从这些种的不同血清型中提取的肽糖脂表现出特征性的落层色谱,与血清学特异性一致。用提取物的免疫扩散发现至少有6个抗原是共同属抗原,被鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌共有,而与其它的种无关[11]。

表 1 鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌生物学特性差异

根据生化试验、生长特征和药敏基础上的数值分类研究,鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌相互重迭高至 80%,可作为一个群,而与瘰疬分枝杆菌重迭小于 80%。在生化的决定性特征上,瘰疬分枝杆菌在色素、尿酶与定量触酶反应也不同于鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌。鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌间唯一已知的生化区别是芳香酶和亚硝酸还原。但这些特征也不是一致的,在偶然的情况下,遇到产色素、产尿酶和产触酶谱型的分枝杆菌,与瘰疬分枝杆菌、鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌不一致。但是在其他特征基础上表现为属于这些种里的其中一个种,建议作为鸟分枝杆菌/胞内分枝杆菌/瘰疬分枝杆菌(MAIS)中间型处理,直至其分类学地位清楚之后。但此建议曾被曲解为“MAIS复合群”,把 3个种中已被肯定的菌株都包括进去,这是不正确的。基于数值分类,交互皮肤试验、免疫扩散,触酶的免疫学距离以及 DNA同源性,有充分证据证明瘰疬分枝杆菌是不同于鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌的一个种。虽然鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌的关系上也有不同的争论,但DNA/DNA杂交研究表明,鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌至少有 17个凝集血清型,被标记为“鸟复合群”(avium complex)血清型 4-20,这些血清型菌株对鸡是非致病性的,主要是从人、牛、猪分离到;而鸟分枝杆菌的 3个独特的血清型不同,它们是对鸡有毒力,很少与哺乳动物疾病有关。由于鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌密切相似性,也不易区分,临床上常称为鸟分枝杆菌—胞内分枝杆菌复合群(Mycobacteriumavium-intracellu lare complex,MAIC),包括胞内分枝杆菌和鸟分枝杆菌复合群(M.avium complex,MAC)[12],MAC至今包括有:鸟分枝杆菌鸟亚种(M.avium subsp,avium);鸟分枝杆菌唾液亚种(M.aviumsubsp.silvatium);鸟分枝杆菌复结核亚种(M.aviumsubsp.paratuberculosis);M.aviumsubsp hom inissuis;M.colombiense(哥伦比重分枝杆菌)[13]以及尚见有鸟分枝杆菌森林亚种和鸟分枝杆菌人亚种[14]。

2.2 淋巴结炎与嗜血分枝杆菌

在荷兰,89例儿童颈面部淋巴结炎中,MAC占 56%。在引起淋巴结炎的其它 NTM中,嗜血分枝杆菌的比例在近年有很大提高。主要原因之一是有意识地强化目的菌的检测,尽可能减少由于方法学的缺陷而遗漏。在比较了抗酸染色、特异性增菌、特异基因RT-PCR与嗜血分枝杆菌特异RT-PCR等 4种方法联合应用,嗜血分枝杆菌的检出率显著提高,在淋巴结炎的病原比例中占 18%[15]。以色列在 1985～2006年间,从颈面部淋巴结炎中分离到 NTM 111株,其中MAC 54株,嗜血分枝杆菌 41株占第二位,其他分枝杆菌 16株。嗜血分枝杆菌比例的增加是从 1996年 3月开始的,在 1996～2006年间有 77例,嗜血分枝杆菌 39例,鸟分枝杆菌复合群 29例,嗜血分枝杆菌病例超过了鸟分枝杆菌复合群病例(图2)。这显然是十分少见而应重视的。嗜血分枝杆菌病人年龄明显大于 MAC病人,二者年龄之比 4.7∶2.3,其中 9个(23%)嗜血分枝杆菌病人年龄＞7岁,而MAC病人均在 7岁以下,嗜血分枝杆菌病人的治疗时间长于MAC病人,二者之比为 1.5个月∶1.1个月[16]。

图 2 1985～2006年以色列颈面部淋巴结炎中NTM中的分布

2.3 身体其它部位感染[17]

皮肤和软组织感染通常发生于外伤后、手术或化妆,由于伤口暴露于土壤、水或者医疗器械,偶然被污染环境的分枝杆菌所致。海分枝杆菌感染密切与水及鱼类的环境和职业有关,引起游泳池肉芽肿的皮肤损害,85%是在肘,其次是在膝和足,潜伏期通常 ＜4周,但也可长至 9个月,1/3病人有化脓。海分枝杆菌可以向更深结构(软组织、腱和骨)传播,引起更广泛的损害,但很少沿淋巴结扩展到局部淋巴结。溃疡分枝杆菌引起 Buruli溃疡具有地方流行性,主要发生在西非和中非的热带、亚热带地区,在中南美洲、中南亚和太平洋地区,包括澳大利亚、中国广东也有病例,现在世界上已有 30多个国家发现。Buruli溃疡以慢性、坏死性、无痛性、无炎症性、潜行性、难治性为临床特征[18];发病与接触沼泽、湿地水体有关;流行传播与水生昆虫、螺等水生动物、植物的媒介有关;发病机理与溃疡分枝杆菌产生毒素分枝杆菌内酯有关[19,20];皮肤MAC感染的皮损以溃疡、带有瘘管的脓肿、皮肤不痛、没有淋巴结反应与全身症状为特征,某些MAC感染酷似寻常狼疮感染。

NTM感染涉及肌肉骨骼系统是不常见的,如果发生时,快生长的与慢生长的 NTM均有可能。病原菌通常是从外环境来源直接进入或从邻近感染灶,像外科手术、穿透伤、创伤、针头注射而引起的。在西非地区溃疡分枝杆菌引起的Buruli溃疡病人中,有约 7%的病人伴发骨髓炎。大多数病者是无免疫缺陷的免疫完整者(Immuno-Competent),但是某些种的分枝杆菌如龟分枝杆菌和嗜血分枝杆菌几乎全部是从有严重潜在疫病(HIV感染,免疫抑制治疗或血液病)中检测到。在临床上由 NTM引起的骨关节感染与结核有关感染不能区别,为了预防严重的组织破坏和神经学上的紊乱,准确的诊断是必要的。鞘液的培养和组织活检对于确诊和鉴别病原是必要的,不可缺少的。

耳乳突炎(Otomastoiditis)是一种罕见的肺外NTM病类型,首次见于 1926年。龟分枝杆菌—脓肿分枝杆菌群细菌是最常见的病原,大多侵犯儿童。荷兰自 2006年以来,从耳科标本中每年平均发现 2例,与先前 10年中仅见 6例相比是增多了。脓肿分枝杆菌似乎偏爱引发耳乳突炎。在 1995年 1月～2007年 6月间,在荷兰全国收集到 10例,从耳科标本中分离到脓肿分枝杆菌,并用rpoB基因序列再次检定,排除了与 rpoB基因密切相关的分枝杆菌、M.bolletii与 M.massiliense的可能性,因此分子生物学技术证实了 10个病人的致病菌均是脓肿分枝杆菌[21]。所有病人有耳感染和鼓膜手术史,鼓膜穿孔,慢性无痛耳漏,抗菌药物的治疗无效和听力丧失。CT显示乳突中有液体,乳突骨侵蚀。从初次症状诊断至诊断确立的间隔时间平均155d(14～360d)。因此,当抗生素药物治疗儿童无痛性耳漏无效时,应怀疑NTM乳突炎的可能性。常规作 CT扫描和分枝杆菌培养。组织活检十分重要,可以减少诊断延误和预防进一步的骨质破坏,挽救听力。家长在看护孩子时应注意游泳和玩沙子游戏,预防病原菌侵入耳道。

肺外感染的常见分枝杆菌见表 2。

3 非结核分枝杆菌的医院感染

1936年发生的由肌肉注射维生素而引起的偶发分枝杆菌脓肿,是临床与实验室证实的第一次由NTM引起的医院感染。自此以后,由NTM特别是快速生长分枝杆菌引起的医院感染被世人所警觉。1980～1990年间,美国 CDC统计 NTM占医院感染的 4%。在 30次由 NTM引发的医院感染中,由外科伤口感染包括心脏外科 7次;整形外科 4次,其中有静脉剥离、扩增乳房形成和睑变形术、鼻子重建、吸脂;腹腔镜 1次;椎骨切除手术 1次;还有注射后脓肿(11次),透析有关的感染(3次),中耳炎(鼓膜术后,1次),播散性疾病(1次)与肺病(1次)。引起医院感染的分枝杆菌为:脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌、蟾分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群、龟分枝杆菌、戈登氏分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、土分枝杆菌复合群和猿分枝杆菌等。

3.1 国内 NTM医院感染暴发

手术后切口分枝杆菌感染国内近年也有发生。1998年 4月 1日～5月 28日,深圳市某医院292例手术病人中,确诊切口感染 168例,感染率 57.5%。持续 2个多月,治疗期持续达 9个月。感染病例的潜伏期 3～154d,平均 24d。所有感染者具有相同或相似的表现,局部及全身症状轻,切口反复溃破不易愈合。从 73例病人的切口分泌物中分离到龟分枝杆菌脓肿亚种,分子生物学技术证明病原体具有同源性,并能在实验中动物中复制切口感染。感染原因是浸泡手术刀片和剪刀的戊二醛消毒液错误配制,未达到消毒效果造成。自 1995年起,该医院制剂室从市场购买戊二醛体积分数为0.20的戊二醛原液,按 300mL戊二醛加 90g亚硝酸钠,稀释至 6 000mL配方进行配置,得到戊二醛体积分数为 0.01的戊二醛溶液供各科室使用。1998年 3月,医院从市场直接购置戊二醛体积分数为 0.01的戊二醛原液使用,包装容量与产品标识与戊二醛体积分数为0.20的戊二醛原液相同,制剂室工作人员没有仔细阅读产品说明,仍按原配方进行配置。配置后的理论戊二醛体积分数为0.000 5,现场采集已配置好但未使用的戊二醛消毒液,经省级权威部门检测,实际戊二醛体积分数为 0.000 036,此浓度与国家规定的 1.0%～2.2%(体积分数为 0.010～0.022)无菌有效浓度相距甚远。对该消毒液进行灭菌效果鉴定,180min灭菌率为16.9%。对金黄色葡萄球菌标准株作用30min,有菌生长,对由感染切口分离到的分枝杆菌作用 60m in,有菌生长。而且从手术室使用中的戊二醛消毒液中分离出分枝杆菌,未启用的戊二醛原液无菌生长。对 38份空气样品、12份一次医疗用用品和 20份医务人员鼻试子检测龟分枝杆菌脓肿亚种,均为阴性;检查了手术室物体的表面、手术缝线、手术刷、自来水、药剂科的自来水、配药的蒸馏水,均无菌生长。因此,此次由龟分枝杆菌脓肿亚种引起的手术切口感染暴发的传染源仍不清楚。

3.2 NTM的毒力因子[17]

3.2.1 嗜热性 NTM 一些 NTM能在 45℃水温中存活和生长良好,包括蟾分枝杆菌、耻垢分枝杆菌和鸟分枝杆菌复合群,在十分适宜于使用的医院热水系统中(43℃),更能促进这些细菌的生长。蟾分枝杆菌和鸟分枝杆菌复合群曾发现于医院热水系统,它们也都黏附于水池和水龙头上。也曾发现热水浴池污染中间分枝杆菌,长期引起慢性肉芽肿皮炎的报告。

3.2.2 能在蒸馏水中存活与生长 可能是碳源和其他的营养物质从水容器过滤到水中,提供足够的营养物质以允许细菌的生长。快速生长的分枝杆菌,特别是脓肿分枝杆菌和产黏液分枝杆菌常被实验所证实,分离物浓度达到 109cfu/L,并维持 1年以上,这些种别曾与医院感染暴发有关,容器中的蒸馏水作为其储存场所。

3.2.3 对氯的抵抗 许多种群的NTM包括鸟分枝杆菌复合群、偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和产黏液分枝杆菌,能耐受自来水中存在的 0.05～0.20mg/L的游离氯,对氯的耐受比对氯仿的耐受高 20～100倍。

3.2.4 对戊二醛和甲醛的抵抗 甲醛和碱性戊二醛常用于医院器械设备的消毒。缓慢生长分枝杆菌,如鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌和戈登氏分枝杆菌,对这些消毒液能在体积分数为 0.02时存活 10m in以上,快速生长分枝杆菌水适应菌株(Water-adapted strains)产黏液分枝杆菌能在体积分数为0.02的甲醛水溶液中存活24h,在体积分数高达 0.10的甲醛水溶液中尚能存活相对短的时间。抵抗的遗传学机理尚不清楚,但在肠杆菌和假单胞菌属中的一些种的菌株中存在甲醛灭活酶:甲醛脱氢酶(Formaldehyde dehydrogenase)。由于分枝杆菌对醛类消毒剂的抵抗,曾引起使用这些消毒剂消毒器械设备后发生若干次医院感染暴发。

3.2.5 对汞的抵抗 有机汞化合物如醋酸苯汞、硫柳汞和红溴汞,作为防腐剂,维持医学溶液的无菌曾使用多年。快速生长分枝杆菌中有一些对汞的抵抗,但株间有别。在临床标本中,产黏液分枝杆菌中有 83%脓肿分枝杆菌,其中有 20%对汞抵抗。有些含有汞还原酶(Mercuric reductase)的这种胞浆酶,能使无机汞转换为元素汞,还有有机汞裂解酶裂解碳-汞键。如果细菌进入到多剂量小瓶或溶液里,而仅依靠一种有机汞化合物作为一种抑菌防腐剂,那么溶液中的细菌发挥自由的酶系统,使汞灭活而存活于有机汞溶液中,并且增殖兴旺。汞抵抗存在于多种缓慢生长环境中的分枝杆菌,包括瘰疬分枝杆菌、胞内分枝杆菌和鸟分枝杆菌。曾报告使用污染有脓肿分枝杆菌的红溴汞商品溶液做静脉剥离手术病人的皮肤消毒引起医院感染。

3.2.6 对公认的消毒液的抵抗 NTM比大多数细菌对许多商品化的常规消毒剂有更大的抵抗力,这与NTM细胞壁含有丰富类脂,对有机和无机化合物相对的不易渗透有关。一些 NTM医院感染暴发是由于使用了这些常规的商业化产品作为消毒剂,而未使用FDA登记的消毒剂的缘故。有一些感染是使用喷射注射器注射局部麻醉药物利多卡因,而后用季胺消毒液消毒,季胺是一种缓慢(几个小时)杀分枝杆菌剂。

3.2.7 对龙胆紫的抵抗 龙胆紫作为一种局部防腐剂已使用百年以上,现在仍在使用,也作为外科切除的皮肤标记制剂普遍使用。脓肿分枝杆菌的某些菌株能在蒸馏水配制的体积分数为 0.01的龙胆紫溶液中存活和生长,一个污染的龙胆紫溶液在整形外科时用做皮肤标记而引起伤口感染。增加NTM医院感染危险毒力因子总结于表 3。

非结核分枝杆菌由于存在的普遍性,种群的多样性、腐生性和条件致病性,也由于生长缓慢,培养时间生长,常常不能明确诊断。与结核病很难鉴别,对抗结核药又有天然抗性,造成病程长、治疗难。也由于对消毒剂的顽强抗力,常会引起术后感染。临床医生对迟缓检出的结果往往不予重视,常错误判断为腐生不致病原样本污染,一旦造成医院感染暴发常悔之晚矣。因此,必须加强临床医生对分枝杆菌的认知度,对非结核分枝杆菌与其感染必须予以足够的重视。

表 2 常见肺外感染的非结核分枝杆菌

表 3 增加NTM医院感染危险的毒力因子

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(责任编辑:朱宝昌)