褚玉霞治疗崩漏用药经验分析

王祖龙，李 晖，孙 红

褚玉霞教授系河南省首届名中医，河南中医学院硕士研究生导师，中华中医药学会妇科委员会副主任委员，中华中医药学会河南省妇科专业委员会主任委员，曾任河南中医学院妇科教研室主任，河南省中医院妇产科主任，善于诊治妇科经带胎产及各种疑难杂证，效若桴鼓。笔者有幸侍诊于侧，聆听教诲，受益匪浅。现采用聚类分析方法将褚老师治疗崩漏用药经验分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来源于2009年6月～2010年6月到褚玉霞教授妇科工作室就诊的崩漏患者，共收集完整资料280份。其中年龄最小13岁，最大50岁，平均29.15岁 ±3.64岁;病程最短10d，最长6年，平均28.31岁±5.28岁;轻度贫血85例，中度贫血172例，重度贫血23例。

1.2 诊断标准

参照乐杰主编的全国高等医药院校卫生部规划教材《妇产科学》［1］中的有关标准拟定。临床表现:不规则子宫出血，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血，出血量大时伴心慌、头晕等。辅助检查:①基础体温单相型，阴道脱落细胞涂片无排卵周期性变化，出血前1d～2d宫颈黏液呈现羊齿植物叶状结晶;②内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期变化。

1.3 调查内容及方法

建立Epidata 3.0软件数据库，收集褚老师治疗确诊为崩漏患者的处方及一般资料，将每1味药作为1个统计变量，药物按有=1，无=2赋值。

1.4 统计方法

采用SPSS 15.0统计软件分析所收集资料，计数资料以频数及频率描述，计量资料用珋x±s表示，聚类分析采用指标聚类分析方法。

2 结果

2.1 药物频数及频率分析(表1)

表1 药物频数及频率分析表

2.2 药物的聚类分析

表2显示，以筛选的频率＞10%的45味药为基础，将药物聚为4～15类，结合临床情况并征求褚老师意见，取聚8类分析结果。每一类代表一种常用药物组合，8类药物代表褚老师治疗崩漏的用药规律，包括益气健脾止血法、凉血止血法、祛瘀止血法、收涩止血法、养血止血法、温经止血法、补肾法、调肝法8个方面。

3 讨论

崩漏是妇科急重症，经血非时崩下不止或淋漓漏下不尽者称为崩漏，前者又称崩中或经崩，后者又称漏下或经漏。多见于青春期少女及绝经期妇女，相当于西医的功能性子宫出血中无排卵型功血，特点为无周期性，经期长短不一，经量多少不定，与崩漏特点符合。

表2 药物聚类分析表

崩漏病因病机较复杂，历代医家各执其理，如肾虚、肝郁、气虚、血热、血瘀等。褚老认为，崩漏病因不外“虚、瘀、热”三端，“肾气受损，冲任不固”是崩漏发病关键［2］。治疗时，褚老本着“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，推崇“塞流、澄源、复旧”三大治法。明·方约之《丹溪心法附余》中云:“治崩次第，初用止血以塞其流;中用清热凉血以澄其源;末用补血以还其旧。若止塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏;若止澄其源，而不复其旧，则孤阳上浮无以止，不可不审也。”对其三法褚老理解为:出血多时先予以止血;出血稍缓给予审证求因，辨证施治;血止后又应固冲复旧，恢复机体自身的功能，建立正常的月经周期。并根据病情和患者不同年龄等生理特点，在辨证的基础上乘时而用。

通过临床用药的频数及频率来看，褚老治疗崩漏使用黄芪、党参、白术(炭)、升麻、炙甘草、益母草、枳壳、黄芩(炭)、贯众炭、生地榆、旱莲草、茜草、炒红花、三七粉、阿胶、太子参、生山药、黑栀子等18味频率＞50%的药物主要归属于益气健脾止血、凉血止血、祛瘀止血、养血止血治法中，也反映了褚老“病因不外‘虚、瘀、热’三端，‘肾气受损，冲任不固’是崩漏发病关键”的学术思想。用聚类分析的方法将8类药物和其他药物清晰地区分开来，代表了褚老治疗崩漏的常用药物群。

第1类属益气健脾止血法，代表药物黄芪、党参、太子参、山药、白术(炭)、升麻、炙甘草。“脾统血”，指脾有统摄血液在经脉之中运行、防止溢出脉外的功能。《难经·四十二难》:“(脾)主裹血，温五脏”;脾主中焦，化生营气，营行脉中，血由气摄，脾虚则营气化生不足，影响统摄血液的功能，容易引起各种出血疾患。益气健脾贯穿于崩漏治疗的始终，无论是塞流、澄源还是复旧，均离不开益气健脾。

第2类属凉血止血法，代表药物黄芩炭、旱莲草、生地榆、黄柏炭、黑栀子、藕节、荷叶炭。热迫血行是导致崩漏的主要病因，但这种热实热少、虚热多，往往属于阴虚生内热。褚老在治疗中很少用大剂量苦寒之品直折火势，多寓清热于养阴之中，使虚补热清血止。

第3类属祛瘀止血法，代表药物益母草、茜草、贯众炭、炒红花、田三七、灵脂炭、蒲黄炭。褚老认为，崩漏出血期的基本病机为“虚、瘀、热因果互干，离经之血阻滞胞宫”。《血证论》曰:“既是离经之血，虽是鲜血，亦是瘀血。”崩漏出血乃离经之血不循常道，冲任失其所主，使离经之血阻滞胞宫，瘀积胞宫之血阻碍胞宫的正常泻下功能，瘀血不去，新血不得归经，加重瘀积，瘀血积而化热，血热迫血妄行;同时，因于热者，热扰冲任，煎阴灼血成瘀;因于虚者，血脉空虚，气血无以流畅而郁滞成瘀，此时，虚、瘀、热因果互干，加重了冲任胞脉的损伤，而致出血不止或崩或漏，瘀在出血过程中占重要地位。所以祛瘀止血是常用的方法。但崩漏的基础是虚，祛瘀不可伤正，不可大剂量使用走而不守的祛瘀药，一般选择既有祛瘀又有止血作用的药物。

第4类属收涩止血法，代表药物煅龙牡、炒麦芽、五味子、乌贼骨、阿胶珠。使用收涩止血法可以达到尽快控制出血的目的，在辨证的基础上可以适当选用。

第5类属养血止血法，代表药物阿胶、熟地炭、白芍炭。崩漏病人多血虚，止血的同时可以补血，但应注意补不留瘀。

第6类属温经止血法，代表药物艾叶炭、炮姜炭。崩漏因寒者少，所以温经止血法应用不多，但确因寒而引起崩漏者，临床可以选择应用。另外，在崩漏的治疗中，温经药可作为反佐药少量使用。

第7类属补肾法，代表药物熟地、山萸肉、旱莲草、枸杞子、菟丝子、紫河车、仙茅、仙灵脾。崩漏的病机是“肾气受损，冲任不固”，由于担心“温阳助火”，在“塞流”阶段很少用补肾药。但在“复旧”阶段，尤其是青春期崩漏的“复旧”阶段，补肾调冲任是主要的治法。只有肾气盛，天癸至冲任调，血才能循经而行且无崩漏之虑。

第8类属调肝法，代表药物柴胡、当归、白芍药、香附、枳壳。对于中年患者，复旧阶段以调肝为主，兼顾脾肾。

综上所述，本研究揭示了褚老治疗崩漏的学术思想及用药规律:“虚、瘀、热”是崩漏的病因;“肾气受损，冲任不固”是崩漏的病机;治疗中初用“益气清热、祛瘀止血”塞其流，次用“辨证求因”澄其源，后用“补肾疏肝健脾”还其旧。并认为塞流、澄源、复旧三者不可截然分开，应在辨证的基础上，或塞流澄源并用，或澄源复旧共施，常用药物8大类45味。褚老选择黄芪、党参、白术(炭)、升麻、炙甘草、黄芩炭、旱莲草、生地榆、益母草、贯众炭、炒红花、田三七组成一方，取名“宫血立停煎剂”，用于临床治疗崩漏，效如桴鼓。

［1］ 乐 杰.妇产科学［M］.第 6版.北京:人民卫生出版社，2005:330.

［2］ 郭兰春.褚玉霞教授治疗崩漏经验介绍［J］.新中医，2008，40(8):4-5.

［3］ 王瑞杰.褚玉霞教授学术思想及治疗月经病经验研究［D］.河南中医学院2007届硕士研究生学位论文，2007:18-19.