间接复位拉力螺钉固定后踝骨折

王正祥

(江苏徐州大屯煤电中心医院骨科 江苏徐州 221611)

我科自2005年3月至2008年3月开展C形臂透视下间接复位拉力螺钉固定后踝骨折。手术时间短、操作简单、创伤小、固定确实,无需外固定功能恢复良好。

1 临床资料

1.1 传统的手术方法

胫骨后唇骨折即后踝骨折常伴内、外踝骨折即三踝骨折(Cotton骨折),通常前内切口用于固定内踝骨折,后外侧切口用于固定胫骨后唇及外踝的的骨折。如果后侧的骨折块更靠近内测,可采取后内测入路,以便同时固定内踝及后踝骨折。此外,也可以在靠近跟腱的后内测或后外侧另做一个切口,以便进行间接或直接的复位。但该手术方法存在诸多缺点:(1)病人术中要改变体位,以便能显露3个骨折处,单一平卧后左右侧卧均不能很好的同时3处骨折。如此术中要重新消毒铺巾。手术时间相对较长,对病人的创伤也较大。(2)跟腱旁的后内测或后外侧切口由于内外踝与跟腱间有重要血管神经束,过度牵拉易造成损伤,即使如此由于踝部为肌腱和韧带的集中部位,软组织的弹性小,手术显露多较困难也不够充分。(3)骨折愈合后内固定的取出因局部手术瘢痕而致显露更加困难。(4)手术操作也较困难。

1.2 我科的治疗方法

我科采取C形臂透视下间接复位拉力螺钉固定后踝骨折,手术时间短、操作简单、创伤小、固定确实。经过2～5年的随访效果良好,创伤性关节的发病率低。手术方法为:病人取平卧体位,常规消毒铺巾,常规切开复位并固定内外踝后,将踝关节背屈,通过完整的后关节囊的牵拉作用使后踝的骨折块复位,C形臂透视下检查踝关节正侧位、踝穴位及外旋50°位像观察后踝骨折,功能复位后,于踝前作2～3cm的小切口,切口位于胫骨前肌腱的外侧以避开足背动脉及腓深神经的终末支,由前向后距踝关节平面1～3cm处打入1～2枚导针,C形臂透视确定导针的长度,选择直径4mm空心半螺纹拉力螺钉1～2枚,螺钉的长度以全部螺纹均通过骨折线且刚穿出骨皮质为宜(过长会磨损跟腱)。术后无需外固定,能尽早进行踝关节的功能锻炼。

2 讨论

胫骨后唇骨折即后踝骨折常伴内、外踝骨折即三踝骨折(Cotton骨折)。三踝骨折多由外展或外旋损伤造成。后踝骨折造成踝关节后外侧移位和伴随足部旋后的外旋畸形。三踝骨折较其它类型的踝部骨折更需要切开复位,因为胫骨后唇骨折块多向后向近端移位,在骨折部位产生“台阶”。在足部后移时,距骨的负重面与不规则的胫骨下关节面接触,随着运动和负重则引发严重的创伤性关节炎。后踝或胫后骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及移位程度。Ebraheim,Mekhail和Haman认为:如果后踝骨折块累及25%～30%以上的负重面,应该行解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面＜25%,此时胫骨前部关节面较大,足以提供稳定的负重面,可以与距骨维持正确的位置,因此一般不会出现后遗症。

后踝骨折的手术固定应用传统的方法手术显露和固定比较困难且并发症多。三踝骨折后Harper和Hardin发现,将腓骨解剖复位并坚强固定后,常使胫骨后骨折获得满意的复位和较好的维持,因为胫骨后骨折块最常发生于后外侧,且通过后胫腓韧带与腓骨相连。但是对于创伤较大的踝部骨折由于后关节囊的破裂或软组织的嵌入导致该闭合间接复位不能达到功能要求而必须切开复位,则采取传统的手术入路。

因此,我们应根据病患骨折的程度,选择相对有利于病患病情恢复的方法给予救治,而不应只遵循传统手法进行治疗。

[1]王岩,主译.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京:人民军医出版社,2009:12.

[2]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:4.