原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞术后的并发症观察及护理

王美书，张传华

（四川省德阳市人民医院，四川德阳 618000）

肝癌经导管动脉化学栓塞术 （transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前对不能进行手术切除肝癌患者的首选治疗方法[1]。但TACE术后出现一些并发症，是TACE术后患者长期住院治疗的主要原因[2]，在一定程度上影响了患者后续治疗方案的实施，特别是严重的并发症会影响患者的预后，甚至导致患者死亡。本文回顾分析本院2008年5月～2010年5月92例行TACE患者相关资料，探讨原发性肝癌行经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）后的并发症，分析其原因，探讨其防治方法和护理措施，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组92例患者，男73例，女19例；年龄22～58岁，平均42岁。所有病例均经影像学、实验室和肝组织活检证实为原发性肝癌。所选病例同时符合下列条件：①无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。②肝功能Ⅰ级或Ⅱ级。③肿瘤为多发或扩大（体积小于50﹪），肿瘤较小但有严重肝硬化。④健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓但门静脉支仍有血流通过，肝内胆管内无癌栓。⑤患者均是第一次行TACE。

1.2 检查方法和TACE治疗方法

92例患者，术前常规准备，如碘过敏皮试、肌注阿托品、苯巴比妥。插管技术采用改良Seldinger技术，经皮穿刺股动脉，在X线监视下插入4F导管，首先进行腹腔干造影，在必要时行肠系膜上动脉造影，充分了解腹主动脉分支和分布情况及肝癌血供和（或）侧支血供、肿瘤的位置、大小和数目情况，在导丝引导下尽可能将导管尖端插至靶动脉，再行肝动脉化疗、栓塞。根据患者的不同情况分别选用不同的药物，常用药物为：生理盐水50 ml+5-FU 1.0 g；生理盐水 100 ml+顺铂 40～60 mg；5%葡萄糖 50 ml+吡柔比星（THP）30 mg；局部灌注化疗药后，根据肿瘤大小，注入40%碘化油10～25 mg+THP 30 mg+5%葡萄糖2 ml混合成的乳化液，最后根据肿瘤的大小和血供情况再注入适量的明胶海绵颗粒以完全阻塞肿瘤的动脉血供。术后给予保肝、对症治疗，若病情稳定或好转，患者能接受，间隔1～2个月再次行TACE。

2 结果

TALE术后1个月进行疗效评定，根据肿瘤诊疗规范分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），本组92例，其中CR 6例，PR 59例，治疗总有效率为70.65%（65/92）SD 10例，PD 17例。术后无穿刺部位出血或血肿发生；低热37例，无感染病例；腹痛59例，按照VRS[3]分级，其中重度9例、中度15例、轻度33例；恶心、呕吐23例；未出现严重并发症。

3 讨论

原发性肝癌是我国的常见恶性肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤第3位。由于肝脏强大的代偿功能，大部分肝癌在发现时已属中晚期且多伴有肝硬化，错过了最佳手术治疗时机[4]。经肝动脉化疗栓塞术（TACE）其近期疗效显著，是目前国内外普遍使用并公认的有效治疗方法。在TACE的治疗过程中，肿瘤组织坏死可出现一系列并发症，对患者的生理、心理产生一定的影响，甚至影响其后续治疗或产生轻生的念头[5]。因此，重视术前病例的选择，术中规范操作，术后加强保肝、对症治疗，密切观察病情变化，认真落实各项护理措施，加强心理护理，减少或防止TACE后并发症的发生，可明显提高患者的治疗效果，提升患者的生存质量。

3.1 并发症观察及护理

3.1.1 穿刺部位出血或血肿 据统计，TACE后严重出血发生率13／11 402，经股动脉穿刺局部血肿发生率为0.25%，经腋动脉穿刺的发生率0.68%[6]。主要原因是由于穿刺部位拔管后按压时间较短、患者下床活动过早或出凝血时间异常造成。护理：①进行TACE，术前应常规检查血小板，凝血酶原时间等，无凝血障碍时再行穿刺；如进行抗凝溶栓治疗，穿刺应在停止治疗24 h后进行。②选择合适的穿刺针、提高穿刺技术，同时股动脉穿刺点不高于腹股沟斜纹，以利于术后止血。③术后先手指按穿刺部位30 min，再改用1 kg砂（盐）袋压迫6 h，压迫力度以既能触及压迫点下方动脉或足背动脉搏动又使穿刺点无出血为宜；保持穿刺侧髋关节伸直位12 h，并平卧24 h；避免患者下床活动过早；术后严密观察穿刺点有无出血，若发现出血，应重新压迫止血，更换敷料，加压包扎；小的血肿可不处理，较大范围的血肿，24 h后予热敷、理疗；观察穿刺部位有无局部压迫过轻形成血肿或压迫过度造成皮下瘀斑和血栓，观察双下肢足背动脉搏，肢端温度、色泽和活动是否一致，以便及时发现下肢血管栓塞[7]。本组92例患者，无一例穿刺部位出血或血肿发生。

3.1.2 发热 化疗药物致肿瘤细胞坏死吸收而产生的吸收热，术后1周内可有不同程度的低热，多在38.5℃以下波动[8]。护理：①严密观察患者体温变化，发现异常及时报告医生。②术后3d常规给予抗生素预防感染。③术后保持摄水量3000 ml/d以上，保持尿量2 500 ml/d以上，以加速药物的代谢产物、坏死肿瘤细胞产生的毒素和造影剂排出体外。④TACE术后发热多发生在术后5 h～3 d，发热持续时间与肿瘤大小、坏死程度相关，为术后正常吸收热，无需特殊处理。⑤如果术后一周有较长时间的发热，且体温超过39℃，应观察体温变化，1次/4 h，高热患者给与物理降温或药物降温，并予以适当补液，同时给予抗生素以预防和治疗感染；高热不退应注意是否感染，可采集血培养并做药敏试验；同时加强基础护理和生活护理，补充足量的水份和能量。本组92例患者发生低热37例，1周内体温恢复正常，无一例感染发生。

3.1.3 疼痛 TACE治疗后，靶器官缺血，造成损伤释放致痛物质或局部肿胀刺激包膜引起。疼痛轻重程度与栓塞程度和栓塞水平有关，栓塞程度越大，越接近毛细血管水平，疼痛越重[9]。多表现右上腹部或右侧季肋区隐痛或钝痛。术后24～48 h高峰，3～4 d缓解，1周内消失。护理：①根据患者对疼痛的耐受力和感知程度进行心理护理，向患者讲解引起疼痛的原因、缓解时间，使其消除紧张、恐惧心理。②患者出现疼痛时，应注意腹部体征和血压变化，注意有无肝破裂出血。③无腹部阳性体征者，可按照三阶梯止痛原则及时使用镇痛剂。本组92例患者发生腹痛59例，多在2～5 d后缓解，无严重并发症发生。

3.1.4 恶心、呕吐 多为高浓度化疗药物刺激迷走神经反射性兴奋和栓塞综合症引起。护理：①在进行TACE术前1 d，进食容易消化的固体食物，术晨禁食4 h。②术中预先给予止吐药物。③耐心向患者讲解呕吐的原因，加强心理疏导，提高心理耐受力。④术后常规禁食6 h，适当给予止吐剂，6 h后鼓励进清淡易消化饮食。⑤第二天鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。⑥呕吐时按常规护理。本组92例患者有23例发生轻微的胃肠道反应。

3.1.5 TACE治疗 尚可出现肝破裂、肝脓肿、肝功能衰竭、上消化道大出血、肺栓塞、骨髓抑制等并发症。本组92例，除上述并发症外，无其他并发症出现，可能与病例选择和例数有关。

3.2 结论

随着介入放射学的迅速发展，对于中晚期原发生肝癌失去手术时机的患者，TACE的治疗近期效果，已获得了肯定，不仅可使肿瘤缩小，改善临床症状，还具有微创性可重复性，疗效强、定位准确等优点，但也存在一些并发症，如何最大程度地减小TACE毒副作用、降低并发症的发生率，尽可能提高TACE对肝癌治疗的效果，是目前肝癌介入治疗中尚待解决的问题。但只要重视术前病例的选择、术中规范操作、尽可能超选择插管给药、术后加强护理和护肝、保护胃黏膜治疗，密切注意病情变化，可减少或防止TACE后并发症的发生。

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[3]曹世龙.肿瘤学新理论与新技术[M].上海：上海科技教育出版社,1997：1090-1091.

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[8]尹书梅,王春岚,韩倩.经皮肝动脉灌注栓塞术的护理干预[J].河北医药,2009,31(17)：2355.

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