多层螺旋CT在原发性胆囊癌诊断中的价值

李晨阳

黑龙江省医院南岗院区，黑龙江哈尔滨 150000

多层螺旋CT在原发性胆囊癌诊断中的价值

李晨阳

黑龙江省医院南岗院区，黑龙江哈尔滨 150000

目的：探讨研究多层螺旋CT检查对胆囊癌的诊断价值。方法：回顾性分析我院2002年2月～2010年3月收治的66例经手术或穿刺活检病理证实的胆囊癌多层螺旋CT（MSCT）平扫增强及口服胆囊造影的表现。结果：肿块型12例，结节型9例，壁厚型8例，全部增强后肿块明显强化，密度均匀或不均，出现乳头状或不规则型充盈缺损9例，直接侵犯肝脏4例，肝内胆管扩张4例，肝门及腹膜后淋巴结转移7例，合并胆结石16例。结论：MSCT轴位及三维成像从多角度、多方位观察更直观显示病变及胆囊的立体结构、分型及扩散范围，为临床治疗和手术带来了很大的帮助。

多层螺旋CT；胆囊癌；鉴别诊断

胆囊癌在影像上大体表现为四种类型：胆囊壁增厚型、腔内结节型、团块型和胆囊颈型。胆囊增厚可分为局限型和弥漫型，局限型主要表现为胆囊壁不规则或偏心增厚，内缘凹凸不平，弥漫型主要表现为大部或全部胆囊壁不规则增厚[1]。腔内结节型表现为自胆囊壁上的结节或肿块突入腔内，增强后结节明显强化。团块型实际上是腔内结节型的进一步发展，是乳状生长的晚期胆囊癌表现，胆囊窝被不规则软组织肿块所占据，几乎都有邻近肝实质的侵犯及其他邻近器官浸润粘连。胆囊颈型较为少见，当肿块较小时就出现胆囊颈阻塞增大，与胆囊颈结石嵌顿、淋巴结转移压迫胆囊颈管、原发性胆管癌等的表现很相似[2]。本文笔者根据我院2002年2月～2010年3月收集经手术病理证实的胆囊癌病例66例进行多层螺旋CT检查分析，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料根据我院2002年2月～2010年3月收集经手术病理证实的胆囊癌病例66例。其中，男28例，女38例，男女比例为 1∶1.3；年龄最小 42 岁，最大 74 岁，平均（57.4±4.2）岁；临床症状：皮肤巩膜黄染33例，右上腹不适疼痛17例，无明显临床症状体检发现25例。既往有胆囊炎、胆囊结石病史者16例，右上腹触及肿块者4例，66例患者均行CT扫描和增强扫描。

1.2 检查方法

采用美国GE公司LightSpeed VCT64层螺旋CT扫描机。采用高压注射器经肘静脉注射碘普罗胺300mg/ml，常规行平扫加三期动态增强扫描，注射流速3.5～5.0 m/s，每千克体积1.5～2.0ml。动脉期采用Bolus Tracking触发扫描，门静脉期（50～60 s），延时扫描（85～90 s），＜1 cm 或可疑病灶追加延迟扫描。重建层厚1.0mm，层距0.6mm，病变区行冠状位、矢状位及轴位0.625mm重建。使用美国GE Hispeed NX/I双层螺旋CT机，扫描层厚及层距均为7～10mm，全部病例均作平扫加增强扫描，增强采用CT专用高压注射器，经肘静脉团注非离子型造影剂（碘海醇），速度 2～3ml/s，总量 100ml，注射造影剂后分别行动脉期（25～30 s），门脉期（60～70 s）和延迟期（5 min）3期扫描，常规仰卧位，扫描范围自膈顶至髂棘上缘，对病变感兴趣区加3～5mm薄层扫描。CT扫描均采用PHILILSSR7000螺旋CT机。平扫层厚和层距10 mm，兴趣区采用5mm减薄放大扫描。9例增强扫描，欧乃派克100m l，2～3m l/s静脉高压注射，均采用5～10mm扫描。

2 结果

本组66例患者出现直接征象29例，其中12例患者胆囊区呈低、等混杂密度肿块，边缘呈分叶状，且影像模糊，胆囊腔不同程度缩小或者消失，增强后呈低密度为主伴斑片状，且肿块各期不均匀。8例患者胆囊壁局部或全部呈不规则增厚，内壁褶皱，囊腔缩小，肝胆分界消失，病变动脉期强化明显，门脉期、和延迟期呈持续强化，其密度高于正常胆囊及肝脏。本组9例腔内肿块呈乳头状或结节状，肿块由内壁向腔内生长且密度均匀，胆囊壁局部或全部呈不规则增厚、僵硬，增强扫描动脉期强化明显，门脉期、和延迟期呈持续强化。

本组66例患者出现间接征象37例，其中合并胆囊炎、胆囊结石16例。侵犯肝脏4例。影像下胆囊区底肝脏出现不规则形的低密度区，强化不明显，与胆囊肿块间分界不清。另外出现肝内转移6例，表现为肝实质内散在多发均匀低密度类圆形影，增强效应不明显。出现肝内外胆管扩张4例，出现淋巴结转移7例，表现为肝门区，胰头周围，腹主动脉旁的10～20mm结节影，增强后强化不明显。

3 讨论

胆囊癌的CT征象：胆囊壁增厚，腔内有肿块，囊壁强化，合并结石，淋巴结增大，肝直接肿瘤侵蚀，胆管扩张以及远处肝转移、肿瘤腹内播散和腹水。在CT像中，正常的胆囊壁厚为1～2 mm，超过3 mm属于异常。胆囊癌转移，最常见是肝方叶直接侵蚀和胆囊床周围肿瘤浸润，示境界不清的低密度区，增强后肝浸润灶明显强化。淋巴结转移增大多在胆囊周围，常与原发的胆囊癌肿聚结成团，展示肿块在胆囊区，界限不清。胰周或腹主动脉周围淋巴结增大亦不少见。伴有并发症的胆囊炎CT表现：胆囊增大，密度增高，伴有窄的低密度带或“晕”围绕胆囊，境界模糊不清[3]。在组织学上是胆囊壁水肿，晚期为胆囊周围积脓，但其轮廓清楚，胆囊腔存在，非实性肿块密度，增强后以上征象更为明确。胆管癌的CT表现：胆管癌最常见的部位是总胆管上端至肝门左右肝胆管处。其次是局限于胆囊管交界处的胆管。横断面CT示梗阻以上胆管明显扩张，扩张胆管“环”影改变较突然，显示不规则变细，用薄层扫描可示软组织肿块，增强后有轻微强化[4]。多数病例无明确的肿块影多为硬型胆管癌。壁增厚型的浸润癌与慢性胆囊炎有时鉴别较为困难。当全周性增厚的胆囊壁的厚度相对较薄时（平均5mm），并且呈均匀强化时，可考虑为慢性胆囊炎。当胆囊壁明显增厚，并且可见部分不规则的隆起时，如隆起部增强时有强化，应考虑胆囊癌的可能。黄色肉芽肿性胆囊炎在影像上表现为明显的胆囊壁增厚，而且多为不规则增厚，增强时不均匀强化，胆囊与肝脏、十二指肠境界不清，胆囊窝可见不均匀的强化和增大的淋巴结，炎性反应明显时，可出现与周围组织的粘连，易被误认为癌浸润。该病既往（1～6个月）有结石嵌顿引起的胆囊炎发作史，对于诊断有重要意义。CT增厚的胆囊壁内出现低密度区是本病的特征，应与胆囊癌相鉴别。息肉主要应与隆起型胆囊癌进行鉴别。胆囊隆起性病变的大小与癌的关系较为密切，随直径增大癌的几率增加，一般把超过1.0 cm或1.5 cm作为癌的指标。另一个有价值的征象是隆起基底部的形态，有蒂的Ⅰp型多为良性或为早期癌，广基的Ⅰs型几乎都是癌，而且基底部越宽，恶性的可能性越大，浸润深度越深。

[1]Yamamoto H,Hayakawa N,Kitagawa Y,et al.Unsuspected gall bladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy[J].Hepatobiliary Pancreat Surg,2005,12:391-398．

[2]王向明,黄文鑫.双期多层螺旋CT对胆囊癌诊断[J].实用放射学杂志,2008,24(8):1062-1065.

[3]Yeh CN,Jan YY,Chen MF.Management of unsuspected gallbladder carcinoma discovered duringor following laparoscopic cholecystectomy[J].Am Surg,2004,70:256-258.

[4]潘文倩,艾红.胆囊癌的超声诊断价值[J].中国超声诊断杂志,2002,3(10):757-758．

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B

1673-7210（2011）03（b）-145-02

2010-11-02）