我国药品价格机制存在的缺陷与修复重建

李浩娜 马承严 于培明

自1997年来，国家连续24次降低药价，并通过集中招标采购和物流现代化等政策措施来降低药价，控制药价虚高。国家还制订了一系列法律法规，试图解决药品购销中的商业贿赂问题［1］。尽管政府宏观调控出台了许多措施，药品购销中出现的商业贿赂和药价虚高问题依然难以控制。原因何在？专家、学者、社会各界，众说纷纭，莫衷一是。本文试从药品价格机制缺陷的分析入手探讨药价虚高的根源，为解决药价虚高问题提供参考。

一、商品价格形成的正常机制

价格机制是市场经济的基础机制，价格反映供求关系，并由供求关系决定。众多的供应方与众多的需求方通过竞争方式角逐有限的交易机会。由于逐利动机，商品的卖方追求可能实现的最高交易价；商品的买方追求可能实现的最低交易价。合理的市场价格在这种竞争和博弈当中形成。价格太低，需求方具有购买意愿，但供应方不会出售，交易不会达成；价格太高，供应方愿意售出他的商品，但购买方拒绝购买，交易也不会达成。为了达成交易，买卖双方经过反复博弈，最终找到一个双方都能接受的均衡价格，最终达成交易，双方的交易目的得以实现。买卖双方有效的制约和博弈是形成合理价格的基础机制［2］。

由于信息不对称的普遍存在，卖家通常比买家拥有更多、更有效的信息，这种不平衡是难以避免的。在一般情况下，这种不平衡是买卖双方能够接受的，也不需要政府的特别干预。只在信息极端不对称的特殊情况下，政府才需要实施有限的干预，如《消费者权益保护法》中对消费者的特别保护［3］。

二、医院路径药品价格机制缺陷分析

药品销售供应的一般链条是：药品生产企业—批发企业—医疗机构或零售药店—患者，由此形成药品销售的两条路径。其中，医疗机构作为药品流向患者终端环节的路径，称为医院路径；零售药店作为药品流向患者的终端环节的路径，称为药店路径［4］。在医院路径里，医疗机构（医生）利用其垄断药品销售的强势地位，谋求额外赞助和药品回扣，已形成集团利益圈和行业潜规则［5，6，7］。药品回扣几乎人尽皆知，但鲜有医务人员受到起诉，反映了医药合谋的普遍性和集团性［8］。在部分医院，药品的进入需要过领导关、各科室主任关和医生关，药品回扣问题积弊很深［6，7］。因此医院路径药品价格形成机制存在的问题最为严重。

（一）医院路径缺乏具有制约能力的最终消费者

假定一种商品的销售供应链条是：生产商—批发商—零售商—最终消费者。在这个链条里边，最终消费者根据商品满足自己需要的程度和偏好来判断每一种商品的效用，并根据这种效用判断来决定其愿意支付的价格。在信息对称和充分竞争的情况下，消费者按照最大限度地增进自己福利的原则进行选择，消费者可以对追求无限高价的商品销售者形成有效的制约，最终形成商品的合理价格。在这个链条里，最终消费者是整个销售供应链条的最终付款者，是形成商品合理价格的关键力量。

医院路径的药品销售供应链条跟一般商品非常相似，药品生产商—批发商—医疗机构和医生（相当于零售商）—患者。但有一点不同，那就是药品的最终消费者与医疗机构（医生）是一种极端失衡的博弈。失衡的根源在于患者与医疗机构（医生）处于极端的信息不对称状态，患者不能判断各种不同药品可能的成本和效益，对医疗机构（医生）处于完全的依赖状态，完全不具备同医疗机构（医生）进行价格谈判的能力和条件。在权力结构失衡状态下的博弈，必然是弱者屈从于强者，药品价格任由卖方单方面决定。

正常的商品价格形成机制需要具有独立意志和判断能力的买卖双方，买卖双方在交易与放弃交易之间进行反复博弈，才能最终形成合理的商品价格。但在整个药品交易链条中，缺乏一个能够与追求无限高价的药品卖方形成有效制约的药品买方，使得药品价格形成机制先天性地存在着缺陷，并成为药价虚高问题久治不愈的根源之一。

（二）医疗机构（医生）作为患者委托代理人与隐形药品销售者的身份冲突

委托代理理论是20世纪60年代末70年代初，在研究企业内部信息不对称和激励问题基础上发展起来的一种分析方法，其中心任务是研究在存在利益冲突和信息不对称情况下，委托人对代理人的选任和控制问题。委托代理关系是指委托人通过明示或隐含的契约，雇佣代理人为其服务，并根据代理人提供服务的数量和质量支付相应报酬。患者与医疗机构（医生）的关系正是这样一种委托代理关系。患者在治疗所需药品的品种、数量、费用控制方面完全没有决策能力，只能委托医疗机构（医生）代为作出选择和决定，医疗机构（医生）承担了患者委托代理人的角色。

在一般的委托代理关系中，接受委托并收取报酬的代理人通常会利用自己的专业知识尽心尽力为委托人谋利益，譬如律师对诉讼当事人，咨询师对客户等。但是，医疗机构（医生）不仅受患者委托代为选择适当的药品治疗疾病，同时又代理患者跟自己进行药品交易，属于民法上典型的“自己代理”行为。“自己代理”形成的交易内容完全是代理人意志的体现。由于交易不同的药品，医院和医生可以获得不同的利益，这样完成的药品交易，极有可能是以实现医院和医生利益最大化为目的，而不是患者利益的最大化。在委托人（患者）对代理人（医生）缺乏有效监督的情况下，极易损害患者利益，大处方和高价药的泛滥就是明证。医疗机构（医生）的双重角色存在着严重的冲突，并引发严重的道德风险，不可避免地出现与药品生产商合谋的问题，这也是药价虚高问题长期得不到解决的又一根源。

（三）自然垄断强化了医疗机构（医生）的强势支配地位

医疗机构（医生）对药品销售的自然垄断性包括两方面：一是医疗机构（医生）整体对药品销售具有自然垄断性。由于疾病诊疗是高度专业化的复杂技术，患者必须依赖医疗机构（医生）。随着全社会文化教育的普及，患者自我药疗有一定的发展，但自我药疗只限于重复出现的轻微疾病，大部分疾病还是要依赖医疗机构（医生）。所以，药品总销售额的80％以上是通过医院销售的，药品销售收入占医院总收入的比重很大［8］。

医疗机构（医生）对药品销售的自然垄断性的另一个方面，是大部分医疗机构凭借技术优势在不同地域范围建立起自然垄断地位。一些特大型医院在全国具有技术垄断地位，其他一些技术力量雄厚的医院也在不同地域范围内建立起技术垄断地位，许多重症患者必须到这些医院来看病。这些医院凭借着技术上的垄断地位，不怕药贵吓走顾客。在这方面，不同医院的技术垄断地位是不一样的，实力雄厚的大中型医院的垄断地位更强一些，技术力量薄弱的基层医院的技术垄断性就弱一些。即使技术力量较弱的基层医院，在本地狭小的范围里也能建立起一定的自然垄断性。

医疗机构（医生）对药品销售的自然垄断性，使得医疗机构（医生）失去了控制药品价格的基本动力。由于政府限制医疗机构药品加价比例，只能在进价的基础上加价15％销售，所以医院更加偏好高价药。因为药价越高，医院所获取的15％的绝对金额就越大，“只选贵的，不选对的”成为一些医院的座右铭。

自然垄断导致医疗机构（医生）对药品销售链条的上下游具有强势支配地位，药品上游供应商不得不对医疗机构（医生）屈就和收买，对医疗机构（医生）的各种利益诉求有求必应。现实当中，专门针对医院的药品促销费用甚至超过制药企业所获得的工业利润，成为药价虚高的最大根源。

三、药店路径药品价格形成机制分析

药店路径的药品销售供应链条是：药品生产企业—批发企业—零售药店—患者。在这个链条中，价格博弈最容易失衡的环节是药店和患者交易的环节，尤其是非处方药销售。在这个环节，患者需要执业药师的指导和帮助，双方存在着类似于医院（医生）对患者的委托代理关系，以及代理基础上的药品交易关系。但由于接受药店指导的只限于非处方药，而且患者对非处方药也具备一定的判断能力，所以患者对药店的博弈失衡问题比较轻微。另一方面，零售药店数量众多，药店之间不存在技术方面的自然垄断性，充分的竞争使得药店路径的药品价格形成机制较为正常。所以，我们看到药店的药品价格通常要比医疗机构低很多［4］。多年来，人们不断呼吁医药分业，就是看到药店路径的药品价格形成机制比较正常，试图更多地以药店路径取代医院路径。由于医药分业问题本身的复杂性，医药分业主张一直没有得到实施。

四、药品价格机制缺陷修复与重建的政策建议

要彻底解决药价虚高问题，必须从药品价格形成机制入手，修复和重建失衡的药品价格形成机制。

药品市场中，患者和医疗机构是在极端的信息不对称状态下进行的极端失衡的价格博弈。要矫正这种失衡状态，需要做好以下三个方面的工作：一是大力推进医疗机构的信息公开工作，扩大消费者的知情权，并通过制度保证信息公开的彻底性和持久性。二是强化政府部门对医疗机构和医生的监督，对于违法违纪的医疗机构和医生依法进行处理。三是加强医院行业协会和医师协会的监督作用，促进行业风气的改善和行业自律机制的形成，强化医务人员执业行为约束。

应当看到，即使政府大力推行医疗机构信息公开，也难以扭转患者对医疗机构的弱势地位，难以保证患者对医疗机构具有足够的监督能力。因此，可以通过创设一个新的机构实体，代表患者与医疗机构进行博弈。医疗保险机构作为药品费用的重要付款人，具有监督制衡医疗机构的动力，而且医疗保险机构对医疗机构的监督作用比分散的患者力量更强，可以帮助克服医院路径中缺乏对医疗机构（医生）形成有效制约的问题，形成较为均衡的药品价格博弈，促进药品合理价格的形成，恢复和重建正常的药品价格形成机制。

［1］陈肇兴，孙利华.提高市场集中度是提高药品流通效益的必然选择——基于药品品规复杂性的思考［J］.中国中药杂志.2010，35（10）：1357-1360

［2］于培明，宋丽丽，岳淑梅.我国药品招标采购制度存在的制度缺陷［J］.中国药物经济学，2010，（4）51-56

［3］刘彦平，白玉冬．卖方优势市场与买方优势市场之比较——市场格局的信息经济新解［J］.探索争鸣，2003，（5）：21-23

［4］于培明，丛爱文.药价虚高与药品价格双轨制［J］.中国药事，2005，19（6）：338-339

［5］石光．市场失灵、政府失灵、志愿失灵与卫生改革［J］．中国卫生经济，2002，21（7）：14-16

［6］史丹.医药流通领域的管理—试论如何解决“看病贵，吃药贵”的问题［J］．未来与发展，2006，（4）：33-36

［7］颜少君，刘珵.构建我国药品流通新体系的设想［J］．商业时代，2009，（19）：20-21

［8］宿晓.基于委托代理理论的药品供应链成本控制研究［J］.科技管理研究，2010，（11）：168-172