卫生政策制定应把握的关键环节和基本要素

张朝阳

卫生部农村卫生管理司 北京 100044

政策是政治理念的体现，学术观点的延伸，干预手段的运用，是利益调整的观念化和实践化的具体反映。制定卫生政策的目的是针对健康影响因素，制定干预措施，改善健康环境，提高健康水平。

卫生政策制定的关键是确定问题，选择路径，明确措施。即明确什么是需要优先解决的问题？解决问题的途径与办法是什么？卫生政策制定应当具备一定的法律法规、理论、国际发展、国情和操作性基础。从宏观角度讲，政策是利益调整的体现，在进行利益调整的同时，必须做到利益兼顾。政策是调整社会行为的指南，在发挥整体指导作用的同时，对于中国这个发展不平衡的国家，必须遵循分类指导原则。政策需要理论和实践的支撑，不仅需要顶层设计，还必须在实践中具有可操作性。政策的根本在于落实，应当充分考虑内在和外部的执行能力，如设施可得性、服务可供性、经济可及性。卫生政策制定是一个协商的过程，需要在 “坚持”与“妥协”中寻找平衡，在“说服”与“协商”中达成一致。卫生政策制定程序可以简化为：问题及原因确认——政策制定——政策实施——政策评价及调整。[1]

1 问题及原因确认

1.1 卫生政策制定的必要前提

首先要找出问题。卫生问题众多，不同发展阶段人们关注的热点不同，受认识和社会经济发展的影响，优先解决的问题也不同，因此，首先要确定影响健康的主要问题和优先要解决且能解决的问题。其次要分析原因。确定优先要解决的问题之后，要分析问题产生的原因，并遴选出主要原因。三是寻求根源，进一步分析原因背后的深层次矛盾。[1]

1.2 确认问题和分析根源的原则

由于政策制定者、专家、公众受伦理观和专业领域等的影响，确定的问题可能不一致，对产生问题的原因的认识可能会有差异。进行问题确认和根源分析时，要遵循客观、准确、深刻的原则。态度要客观，不能受狭隘的部门利益影响，也不能受各自的学术门派左右。问题要准确，不能以偏概全，要抓住主要矛盾。分析要有深度，找出深层次的根源，特别是体制、机制性的问题。[1]

2 卫生政策制定

健康受环境、物理、化学、生物、科技、卫生服务等因素影响，政策受政治、经济、社会、文化、伦理等因素影响。[2]因此，政策制定不仅要考虑专业技术层面的客观影响因素，也要考虑哲学层面的主观影响因素。

2.1 “PESCET”决策环应用

“PESCET”决策环是指基于理论和实证基础上的PESCET决策要素，即政治(politics)、经济(economy)、社会(society)、文化(culture)、伦理(ethics)和科技(technology)的运用。制定卫生政策时，应在理论和实证的基础上，充分考虑政治、经济、社会、文化、医学伦理、科学技术等因素及其相互影响，以期制定出符合实际的政策决定。即在决策时，要在正确的理论指导和实践循证的基础上，综合考虑领导者的政治理念、意愿、目标、承诺和决策力；考虑经济发展水平、经济承受力和可运用的经济手段；考虑社会分层、社会特点、社会组织、民族、宗教等[3-4]；考虑传统文化以及传统习俗[4]；考虑医学伦理因素及其取舍；考虑医学科技水平、适宜技术应用和卫生基础设施、人力素质能力等，多维度、多因素的分析问题，找出关键影响因素，提出解决途径，采取相应措施，实现既定目标。

2.2 三M调控因子应用

政策调控手段是政策的核心和着力点[5]，可归纳为三M调控因子(Money、Management、Mechanism)即筹资与支付、规制与监管和激励与控制的应用。

(1)筹资与支付。筹资包括资金来源、各渠道的比例、资金结构性分配等，筹资政策决定了卫生事业的发展路径。支付方式可分为按项目、床日、单元、病种、人头付费等，从时间上可分为后付和预付。筹资渠道和支付方式对服务行为有较大的影响。

(2)规制与监管。规制指管理和技术等方面的法律法规、规章制度、操作指南等，监管指从准入到服务操作等各个环节的监督管理。规制是服务质量的基础，监管是服务质量的保证。

(3)激励与控制。医务人员是医疗卫生服务的提供者，对医务人员的激励与制约是管理的主要杠杆。激励与制约是影响卫生服务效率和质量的重要因素。

调控措施是否有效直接影响所制定政策的效果。保证调控措施的有效性，一要遵循医疗卫生事业的内在规律，二要从体制、机制着手，三要具有可测量性。

3 政策实施

中国幅员辽阔、人口众多、发展不平衡，政策实施应当遵循分类指导、分层负责、试点先行的原则。执行力的大小是影响政策目标实现的重要因素。执行力取决于政治强度、部门同一性、社会认同度、管理能力等。主要领导重视、政治强度大，各政府部门认识一致、形成合力，社会包括医务人员共同拥护、积极参与，各级管理部门具有较高的管理能力和管理手段，政策目标的实现才能成为现实。一项宏观政策是否能达到预期的效果，其影响因素是多方面的，但大致可以做出预判，即目标策略与措施的一致性决定成败，可操作性决定成败，执行力决定成败。

4 政策评价及政策调整

政策效果的评价要坚持客观、科学、全面，需要有科学的态度、一定的时间和科学的数据。评价大致可以分为三个层次，即宏观层次：如健康水平、风险保障等；中观层次：如效率(技术效率、分配效率)、质量(临床质量、服务质量)、可及性(物理可供性、有效可供性)；微观层次：如岗位绩效考核。评价目的是改进和完善政策，因此，要对评价结果进行深入分析，并提出调整的建议。评价结果分析和政策调整建议提出的过程，可以看作是新一轮政策制定循环的开始。

最后需要强调的是，卫生政策制定存在一定的“局限性”。全民对健康的高度关注以及不同需求，难免造成卫生政策“难调众口”的局面。大卫生的特点决定了决策中协调的必要性和难度，政策制定的过程实际是各部门、各利益集团博弈的过程。因此，政策是各方协商妥协的产物，难以做到完美无缺。每个领域要解决的问题很多，成因复杂，在一个特定时期内，不可能一下解决，只能循序渐进。因此，不能指望一个政策文件解决所有的问题。政策是在一定的历史和国情条件下，推行的现实政策。因此，政策不会永恒不变，而会随着认识的变化和时代的发展而调整。由于政策是通过文字符号予以表达，文字本身的丰富内涵，可能造成对政策的理解和诠释与政策制定者的本意不完全一致。这种政策阐释上的语义空间，可能导致因需而释的现象，从而影响政策的落实。

[1] 郝模. 卫生政策学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2005.

[2] 傅华， 李枫. 现代健康促进理论与实践[M]. 上海： 复旦大学出版社， 2003.

[3] 边燕杰， 吴晓刚， 李路路. 社会分层与流动: 国外学者对中国研究的新进展[M]. 北京： 中国人民大学出版社， 2008.

[4] Schaefer T R. 社会学与生活[M]. 北京： 世界图书出版公司， 2008.

[5] Roberts J M. 通往正确的卫生改革之路[M]. 任明辉, 译. 北京： 北京大学医学出版社， 2009.