公立医院社会责任研究综述及若干问题思考

■ 李 斌 赵玉海 韩 辉

公立医院社会责任研究综述及若干问题思考

■ 李 斌①赵玉海②韩 辉③

公立医院 社会责任

通过检索和阅读的63篇公立医院社会责任相关文章与专著，从社会功能、公益性、国家政策及体制改革、单纯社会责任、利益相关者、国外观点和综合视角等七个方面进行综述，分析和阐述了公立医院利益相关者理论的引入，患者、医生和政府三个核心利益相关者的特殊性，公益性与社会责任的关系以及医学伦理与社会责任的异同。

①上海交通大学安泰经济与管理学院，200052 上海市法华镇路535号

②卫生部医政管理司，100044 北京市西城区西直门外南路1号

③山东大学齐鲁医院医务处，250012 济南市文化西路107号Chinese Hospitals.-2011,15(3):19-23

Author’s address：Antai College of Economics and Management, Shanghai Jiao Tong University, No.535, Fahuazhen Road, Shanghai, 200052, PRC

1 研究背景

医疗卫生事业是社会和谐稳定的重要基石，公立医院承担着不可推卸的责任。而医生“大处方”诱导需求、医护人员因激励不足而收受红包等社会现象存在本身就反映中国公立医院及相关机构社会责任的缺失或社会责任实现机制失灵。医疗体制改革主要还是在解决公立医院实现其使命和目标的机制方面，而澄清和准确界定公立医院的办院出发点、核心目标以及公立医院的终极责任包括社会责任，是建立有效机制的前提。国内外相关专家已做了大量研究工作，对此进行整理、综述和评论有助于进一步探索。同时，笔者也认为从利益相关者角度研究公立医院的社会责任及其实现，让所有利益相关者适得其所，对解决中国医疗公平性与可及性问题具有重要意义。

2“公立医院社会责任”观点综述

笔者在进行收集、检索和分析时，将文章分为“公立医院社会责任”和“实现机制”（主要为医院治理，如：董事会制）两大部分。采取的检索方法是利用专家推荐的中国和国际上有代表性的网络搜索工具，结合医疗卫生领域的专业人士推荐，同时留意最有价值文章的参考文献出处进行再次检索。

根据检索，笔者共收集到相关论文、文献和专著132篇（本），其中中文80篇（本），英文54篇（本）。如按性质分，公立医院社会责任63篇，实现机制69篇，这些文章大多数发表于国内外核心期刊，基本覆盖和代表所涉及领域的全貌，见表1。

本文仅对公立医院社会责任部分的63篇文章及著作做综述和评论。

2.1 社会功能说

早期相关文章集中于公立医院的社会功能探讨上，例如：将公立医院履行其社会功能定义为社会责任，借鉴企业社会责任概念，认为它是公立医院在获取自身生存和发展的同时, 面对整个社会的健康需要, 为确保社区居民卫生服务, 维护国家、人民的健康利益所必须承担的义务, 包括社会道德责任、经济责任、法律责任等[1]。比较有代表性的文章为卫生部卫生经济研究所石光等人[2]的《中国经济转型时期公立医院社会功能评估的研究框架(1)》。该文将公立医院的社会功能定义为：公立医院向社会提供的疾病预防和保健、医学科研和医学教育等公共卫生服务，以及向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务。这类文章将公立医院的“治病救人”等核心工作排除在外，强调其社会性贡献，如：弱势群体、公共卫生以及社区居民健康教育等。很明显，这些观点是根据中国政府给予公立医院的使命或任务框架内为医院社会责任定位，比较传统，将医院的主业与社会责任分离，就如同仅将企业社会责任视为慈善捐款。而如从利益相关者角度思考，医院为其最重要的利益相关者—普通付费患者提供满意服务本身也是承担着社会责任。

2.2 公益性说

由于近年来医疗卫生行业拨款制度改革，公立医院的维持和经营费用大都依靠医院自己创造，医院变成了创收或营利单位，“公益性”趋于淡化，医院的利润加大了患者的医疗成本，使得医患纠纷日益严重。许多作者担心公立医院忘记了公益性，进而放弃社会责任[3]；也有人认为，上述现象须在国家卫生体制上找原因，包括：⑴ 公共利益首先要体现社会公平；⑵公共利益表现在整体医疗资源配置效率上；⑶公共利益还表现在医疗市场中的信息不对称问题[4]；也有专家分析公益性淡化的原因包括政府主导责任缺失、补偿机制扭曲、资源配置不合理等[5]。上海复旦大学的田丹等[6]从国家政策角度思考，认为公益性淡化的原因包括缺乏根本的制度保证, 与构建和谐社会的要求相差甚远；缺乏系统的改革思路, 政策治标不治本，出台政策不落实；补偿不到位, 部门之间不协调，缺乏监控；医疗机构“上有政策、下有对策”。

笔者认为，虽然社会功能和公益性论题十分重要，且与医院社会责任相关，但其属于对公立医院的性质、本质和任务探讨，应与社会责任相区分。从美国医院社会责任实践上看，社会责任应纳入医院治理范畴，融入医院的所有工作当中，然后列入正常考核与评比指标，其是否承担社会责任与医院性质（公或私）无关[7]。

2.3 国家政策及体制改革说

由于中国公立医院的社会责任确立受国家对医院的要求及相应政策制定影响甚大，许多作者从国家政策制定、医疗卫生体制改革得失的角度探讨公立医院的社会责任。一些作者论述了医疗拨款体制改革问题对医院责任的影响，包括补偿机制和人事制度改革等[8],卫生部长陈竺在2010年3月接受采访时也提到医疗改革的三件大事之一就是“改革难点在于如何真正落实公立性，重点就是补偿机制，以前政府直接拨款比例并不高，只有10%左右，医保和以药养医占90%，造成过度诊断过度治疗，这种情况已经严重危害到中国健康水平[9]”。也有作者认为，要坚持政府主导，增加政府投入，强化行业监管；坚持推进改革，完善医院运行机制，才能更好地实现公益性及社会责任[10]。北京师范大学教授顾昕[11]系统地探讨中国医疗服务市场是“有管理的市场化”，认为中国20多年的医疗体制改革的确不成功，其根源与其说是医疗服务的市场化，不如说是在市场化过程中政府职能的缺位，使得中国公立医院很难完全履行自己的责任。

虽然以上阐述侧重点在于政策研究或体制改革，但实际上与公立医院社会责任密切相关。例如：新加坡政府通过设立“保健基金”来为那些确实无力支付住院费用的贫穷患者买单，就会使公立医院在社会责任的其他方面多做工作[12]。另外，政府补贴的增加也会减少医院的各项收费，这均对公立医院实现社会责任有重要影响。但国内文章对此过于宏观泛泛而谈，缺少实证分析。

2.4 单纯社会责任说

医院社会责任源自于企业社会责任，一些研究者借鉴企业社会责任的研究成果，直接从伦理学、法学和经济学角度探讨和界定医院社会责任，包括正确处理社会效益和经济效益问题、做好医疗保障和公共卫生工作、为人民服务、协调人与自然的关系、为和谐社会出力[13-14]。有作者将居民看病难、看病贵列入公立医院社会责任，并建议通过改革挖潜、提高服务意识和工作效率，以更好地服务于人民[15]。也有作者论证医院社会责任的范畴应包括：依法交费、解决就业、为患者提供适度医疗服务、关心职工以及环境保护等[16]；苏州大学王俊华教授[17]则强调医院社会责任的三大原则：定位原则(如何正确地定位)、关系原则(处理好自身与社会的关系、怎样把握经济效益与社会效益的关系等) 和公共原则(怎样增加医疗机构的诚信和公益性，肩负起更多的社会责任)。有的作者指出医院性质、外部约束、医院文化等因素影响着医院履行社会责任的水平[18]。也有部分医务工作者总结了本院的社会责任实践情况[19-20]。还有作者认为只有主动适应政府要求，把承担社会责任作为指导医院发展、经营管理的核心，才有利于促进医院社会效益和经济效益的整体发展[21]。另外，国内少量大学的公共或医院管理领域的研究生已开始利用统计学方法从个别医院案例或小样本探讨医院社会责任指标体系及社会实践情况[22]，青岛大学刘肖宏[23-24]通过对山东地区的20所医院，从患者、员工和政府三方面的责任现状做了调查和分析，也得到初步的社会责任评价体系。

笔者认为，这些观点陈述和简单的论证，有借鉴性和起点性意义，但对公立医院社会责任全面指标做界定和逻辑论述还不够严密，只是从公立医院的公益行为进行引申或小样本分析，缺乏对指标的实证研究。

2.5 利益相关者说

由于笔者比较认同利益相关者理论及其分析角度，因此，特别将该类文章分为一类。从利益相关者角度分析公立医院社会责任的文章能检索到的仅有2篇。冯占春等人[25]建议将企业利益相关者学说引入医院的治理结构中，也相应地重新确定医院社会责任。中国社会科学院的邱仁宗[26]则相对系统地从公立医院的利益相关者角度论述了医院社会责任并详细列出了医院利益相关者：医院所有者（他们规定医院的使命和优先次序）、社区（公众）患者及其家属、患者及其家属、医生、护士、其他员工、第三方付款者、外部管理者、贷款者。该作者没有讨论上述相关者的根据，还将临床教学和科学研究也纳入利益相关者范畴，显然混淆了社会责任与利益相关者的区别。

2.6 国外观点

由于欧美、日本及新加坡等国在公立医院治理与管理改革方面已走过几十年的路程，各类医院的性质与分工相对明确，医院运营好坏也通过第三方评价机构进行评价，医院社会责任已有相对成熟的概念和评价指标，因此研究主要集中在探讨各国医疗卫生制度对医院社会责任的影响，各类型的医院如营利、非营利及政府医院的社会责任区别，包括（1）探讨英国国家卫生管理机构—英国卫生制度（NHS）的社会责任，如解决当地就业等[27]；（2）分析美国与先付费制度对社会责任的影响[28]；（3）医院、医生道德、诚信与社会责任的关系[29-30]；（4）探讨社会责任标准IS026000在医疗系统中的实现问题，包括医生宣言[31]；（5）分析医院各利益相关者的重要性差异[32]；（6）探讨社会责任对医院长期效益的影响[33]；（7）陈述优秀医院的社会责任指标设置及实现[34]；（8）通过研究自身状况，论述管理者在社会责任方面的努力与公众形象的落差，提出需要通过将社会责任融入明晰的发展战略中，并提高管理者自尊、道德等意识[35]。（9） 以法国大巴黎地区医院为例，利用定量分析方法研究各利益相关者对影响医院绩效的原因进行深入分析，确认人际关系等重要维度[36]。

2.7 综合视角说

由于公立医院社会责任是一个涉及范围很广的课题，既受外部环境（如政府作为）影响，同时内部治理（如管理体制设计）更是社会责任的实现要素。许多中外研究者将社会责任与实现机制如治理结构分开单独做深入研究，本文仅对与医院社会责任密切相关的部分文章作介绍。

2.7.1 国内研究。国内该类文献很少，主要观点包括：（1）认为社会责任与治理结构关系密切，从医院治理视角研究社会责任[37]；（2）在医院治理评价指标中融入社会责任指标[38]。2.7.2 国外研究。国外研究明显深入，主要有：（1）组织理性、绩效目标与社会责任的相关性[39]；（2）医院治理与慈善责任的实现[40]；（3）医院规模与意愿对行使社会责任及最终绩效的影响；（4）医院理事会的辞职率与医院绩效的负面关系，以及医院性质对组织目标及慈善工作的影响[41]。

综上所述，医院社会责任课题已引起中国专家学者的重视，思路广泛、信息广泛、观点广泛，有些研究已具备一定水平，包括将课题延伸到医院文化、医院治理（如董事会治理及股权分配问题）。一些在医院工作的作者总结了社会责任在本院的成功实践，但是整个医疗卫生行业对医院社会责任这个构念还没有统一、权威的定义，大多借鉴企业社会责任的理论和模型，缺少对公立医院公益法人性质的深入探讨，缺少医院社会责任与医院经营效果之间的相关假设及其实证，缺少定量及实证性的深入研究，将社会责任实现机制，如外部政策与内部治理等与社会责任混为一谈。尤其是缺少对医护人员、医院管理人员的调查和系统访谈，例如，笔者从所检索到的文章中只看到利用二手数据、小样本访谈以及单一案例分析，少有作者通过适当问卷调查及样本分析，利用统计学工具验证自己的观点和假设。另外，中国医疗卫生行业目前的管理条文、规章制度以及评审标准涉及到社会责任指标，但还没有对医院社会责任作单独、具体和科学的指标要求，医院基本上是在摸索中前进。

3 若干构念讨论

3.1 公立医院利益相关者界定

从利益相关者角度界定企业的社会责任是一种比较成熟的方法。虽然公立医院属于公益法人，但投资方、贡献方、受益方及与医院发展密切相关方不难界定，笔者选择从利益相关者角度探讨公立医院的社会责任，认为公立医院的社会责任就是公立医院在社会中，对受到其活动直接或间接影响的众多利益相关者（如所有权人、员工、患者、供应商、政府部门、所在社区和环境等） 所承担的经济责任、法律责任、道德责任和自愿性慈善责任的总和。参考卡罗尔（Carroll）的企业社会责任金字塔结构，该模型将社会责任分为经济、法律、伦理和慈善四个责任，并将利益相关者一一对应每一项责任。

研究医院社会责任可以借鉴卡罗尔（Carroll）的企业社会责任金字塔结构模型，但公立医院并非营利机构，每项责任的具体表述需慎重研究并征求业内人士和专家意见，每一种利益相关者如何对应四种责任也需要仔细思考。

3.2 三个核心利益相关者的特殊性

3.2.1 患者。从企业社会责任的利益相关者角度看，顾客无疑是最重要的利益相关者之一，为他们提供物美价廉的产品和服务是企业的社会责任。那么，去医院就诊的患者就等同于企业的顾客。而去医院消费医疗服务的患者，既是一般概念上的顾客，又具有其他行业所不具备的特殊性，必须进行独立、全面和科学的研究。仅简单地引用企业社会责任的利益相关者的分析方法是不够的，必须结合医院质量管理与评价系统的建立进行研究。

3.2.2 医生。在美国医院，无论性质如何，院内医师工会均有相当大的权利，新加坡的政府医院则有类似的，主要由医生担当的医药理事会负责重大临床事宜[42]，这与医生是医院价值和效益的主要创造者这个身份是匹配的。同时，在当今的知识经济时代，从资源依赖理论看，知识拥有者也应该得到更多的权利，而医生恰恰就是医院的知识所有者。但因体制原因，中国公立医院的医生利益受重视程度远不如西方国家。而按照《中国医院院长》2010年第1期转载的国家统计局数字[43]看，中国医生收入排名在19个行业中的第11位，略高于平均数。因此，中国公立医院医生这个利益相关者的利益或所得与其资源贡献并不相配，负面激励的结果，造成医生下期投入决策动机不足或在其他地方找补。

3.2.3 政府。从利益相关者角度看，政府是公立医院的出资人，类似企业的最大股东，因此也是最重要的利益相关者。但是，由于中国政府管医院与办医院没有分离，这个“股东”实际上参与了公立医院的经营和运作，对医院的绩效结果有重要影响，如：人事安排。政府名义上是出资人，事实上医院建成后基本靠自收自支，政府对剩余权的索取理由不充分，其所代表的国家利益抑或人民的利益界定不清。如果从基于利益相关者理论的社会责任分析，政府就可以只办不管，以超脱的出资人的身份要求自己的利益最大化。另外，政府主管部门在实施各类体制改革措施时，较多考虑国家宏观因素，较少征求医院管理者和医护工作者的意见，使得医院院长对改革信心不足，达不到应有效果[44]。出资人与管理者或委托人与代理人出于各自利益的考虑，明里暗里都在进行博弈，实现社会责任并不容易[45]。

3.3 公益性与社会责任

许多国内专家对公立医院的定位倾向于以下逻辑：社会功能→公益性→社会责任。根据这个逻辑，国内专家对贫困地区的患者治疗与拥有医疗保险的普通城镇患者区分开来，医院可能用自己的结余支付前者的治疗费用，实现了社会功能，也就是承担了社会责任（慈善责任），而对后者的医疗照顾是医院的本职工作。另外，一些学者过分强调了公立医院的国有及非营利性质，将所谓的社会效益与经济效益对立。笔者认为医院的责任与行为是由医院的使命决定的，例如：中国公立医院就坚持“救死扶伤，实行革命的人道主义”，因此，公立与私营并不重要，不能用公益性代替医院的社会责任。医院不应成为盈利大户，但也不能连年亏损，损害政府投资者的利益。美国医院无论是公立、非营利还是私营性质，如果要成为受公众和社会普遍认可且不断发展壮大的医疗机构，都必须接受与政府无关的“美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）”的专业评审，其中包括社会责任部分。该委员会属于独立的第三方权威评审机构，标准统一、审查严格，确保了所有医院规则相同、公平竞争、水平划一，以保证各项社会责任指标成为医院的常设和常年评价与考核指标，这也会保障所有利益相关者的利益，降低信息不对称给患者带来的利益损失[47]。

3.4 医学伦理与社会责任

正如企业社会责任脱胎于企业伦理，医院社会责任与医学伦理学也有传承关系。但是，由于医疗卫生的特殊性，使得伦理与责任的关系更为复杂。医学伦理学除讨论一般伦理学的“是什么”，规范伦理学的“应该怎样做”，还包括独有的生命伦理学[46]，伦理基本上是对个人行为的约束，许多可以衍生为职业道德。国内外许多研究者从伦理责任角度研究医院医德医风的评价问题，其中涉及到的主题和指标探讨许多与社会责任重叠[48-49]。我国卫生部在2008年2月印发了《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，其中对医疗及医护工作者的考评要求许多是与医院社会责任中的道德责任相关或类同。医护人员的伦理道德及其产生的行为无疑对医院的社会责任产生重要影响。事实上，医院社会责任探讨的是医院本身对社会应该承担的责任、义务和贡献，是组织层次和公司治理上的构念。考核医院伦理或社会责任时，可考核医院伦理委员会或社会责任委员会的设置、制度及其执行情况，而非追究医院每一个人的伦理道德行为。

总之，关于医院社会责任严谨的实证性研究尚不多见，后来者宜先界定社会责任，再研究公立医院治理结构对社会责任实现具有重大影响，最后用实证方法确定自己的理论假设（如相关性）。而公立医院的治理成功以及社会责任的圆满实践，需要像新加坡医院重组一样经过20余年的不懈努力才见到效果。有关企业社会责任及治理结构的理论和方法对研究医院相关问题有重要借鉴作用，但不能照搬，中国经济、管理和卫生领域专家在公立医院社会责任及实现机制方面的探索大有可为。

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Thoughts and review on social responsibility in public hospital

LI Bin, ZHAO Yuhai, HAN Hui

public hospital, social responsibility

63 articles of social responsibility in public hospital were checked and read. In perspectives of social function, public interest, national policy and system reform, pure social responsibility, stakeholder, view on abroad and comprehensive view, social responsibility in public hospital were summarized and analyzed. The specificity relationship between patient, doctor and government were discussed based on theory of stakeholder. The common and difference of public interest and social responsibility, medical ethic and social responsibility were also discussed.

山东省科技攻关项目（2007GG3WZ02061）。

韩辉：山东大学齐鲁医院医务处副处长，副主任技师。

E-mail：hhzmj@163.com

2010-08-24](责任编辑 张晓辉)