保肝药的合理选用

本刊编辑部整理

基本情况与过程

患者，男，47岁。因患有中度脂肪肝收住院。2年前使用伊曲康唑治疗灰指甲。入院后行胆囊切除术后出现黄疸，ALT、AST升高，胆汁分泌＜100 ml/日。

传染科医生会诊诊断为伊曲康唑引起药物性肝病。推荐使用甘草酸二铵(天晴甘平)、硫普罗宁(凯西莱)、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸(思美泰)、熊去氧胆酸等5种药品。

临床医生对同时使用多种药物存在疑虑，请药师会诊，为患者选用保肝药物。

药师认为过多的保肝药会增加肝脏负担，加重肝功能损害，建议使用还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵即可。医生接受，经过1个月治疗，患者肝功能恢复正常。

原因分析

肝脏在药物代谢中起重要作用，大多数保肝药物在肝内经生物转化而排出体外。如果应用过多的保肝药物，就会增加肝脏的负担，使肝功能损害进一步加重。所以保肝药物不可滥用，以少用为佳，建议选用2～3种药物。药物性肝病占所有黄疸住院患者中的2%～5%，表现为肝内胆汁瘀积、转氨酶升高。药物性肝损害的主要机制是药物通常在肝脏先转化成毒性中间产物，包括亲电子物质和自由基等，再代谢成无毒的最终代谢产物，如果原型药物摄入过量或肝脏代谢机制发生异常，就会形成大量的毒性中间产物，造成肝脏损害。谷胱甘肽是机体赖以清除亲电子物质和自由基的关键成分，肝内生成的反应性代谢物，都是在耗竭谷胱甘肽的基础上，产生毒性作用。因此，患者宜选用还原型谷胱甘肽，并可选择甘草酸二铵，本药是中药甘草有效成分的第三代提取物，具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。腺苷蛋氨酸(思美泰)是蛋氨酸和三磷酸腺苷(ATP)在腺苷蛋氨酸合成酶作用下产生的化合物，它对体内转甲基和转巯基生化过程起着关键性作用。如果体内腺苷蛋氨酸缺乏，转甲基和转巯基作用受限，可导致肝细胞内胆汁瘀积、肝细胞的解毒功能减弱而损伤肝细胞。因此，腺苷蛋氨酸可对症治疗患者的胆汁瘀积症状，补充外源性腺苷蛋氨酸将有助于肝细胞恢复功能。

药师提示

临床使用的药物中有许多存在较强的肝脏毒性，如四环素类、红霉素、抗结核病药物等，联合应用时增加对肝脏的毒性，必须禁止联用。

能引起黄疸的药物有氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、地西泮、甲丙氨酯、烟酸、甲睾酮、苯丙酸诺龙、氯磺丙脲、氯霉素、林可霉素、克林霉素、异烟肼、利福平、氨苯砜、氯喹、伯氨喹、磺胺类、锑剂、硝硫氰胺、甲氨蝶呤、别嘌呤醇和硫唑嘌呤等。

能造成严重肝损害且易于致死的药物有吡嗪酰胺、丙戊酸钠，大剂量的保泰松和长期大量口服或静滴四环素。氨丁三醇则可引起新生儿肝坏死。

能引起肝脏衰竭的药物有丝裂霉素、普卡霉素、门冬酰胺酶、糖皮质激素、氯霉素和依托红霉素、奎尼丁、胺碘酮、苯妥英钠、扑米酮和超剂量的对乙酰氨基酚等。

临床使用的绝大部分药物通过肝脏代谢，然后排出体外，当具有较大肝毒性的药物与需要通过肝脏代谢的药物合用时，应避免联用或减少使用剂量。

保护肝脏药物很多，目前尚无特效药。肝脏在药物代谢中起重要作用，大多数保肝药物在肝内经生物转化而排出体外。如果应用过多的保肝药物，就会增加肝脏的负担，所以保肝药物不可滥用，本案例中会诊医生推荐使用5种保肝药，将进一步加重肝功能损害。