早期妊娠流产后避孕

范光升

北京协和医院妇产科(100730)

1 概述

早期妊娠流产包括自然流产和人工流产。人工流产包括手术流产和药物流产,是避孕失败和终止非意愿妊娠的补救措施。我国平均每年有 850万人次人工流产,每年平均流产率达 2.93%[1]。人工流产对象涉及青少年、未婚女青年(流动人口)、哺乳期妇女等 15～49岁的女性。2002年,我国人工流产的青少年总人数约 40万,约占全国人工流产总数的 1/4。流产人群中未婚女青年(流动人口)的人工流产率高,而且重复流产率也高。2005年北京调查发现,流动人口中 32.9%曾做人工流产,其中做 1次者占 73.7%,2次及以上者占 26.3%。北京市未婚女青年重复流产率为 30%[2～4]。

随着社会和经济的发展,性成熟年龄普遍提前,而结婚年龄推迟。青少年从首次性行为到结婚间隔时间较长,且他们的性观念越来越开放[5],这就促进了婚前性行为的发生。早期和长期的非婚性行为发生率增加,导致青少年非意愿妊娠和人工流产率增加。

未婚先孕和避孕率低是人工流产率高的重要原因,有相当多的非婚青少年不敢或者不懂得采用避孕措施,因此,一旦怀孕,人工流产就成为唯一解决问题的方法。

2 人工流产的危害

人工流产对保证妇女生殖权利、降低生育率起积极作用。但是人工流产,特别是重复人工流产对妇女生理和心理健康的影响不容忽视。

2.1 心理伤害

人工流产对妇女的心理伤害远比生理损伤严重得多,多数人工流产后妇女会发生人际关系紧张、焦虑、恐惧、躯体化、偏执,甚至精神疾病、敌对和抑郁。人工流产次数越多,心理伤害越重,即人工流产次数与心理伤害的程度呈正相关。重复流产妇女仅由于心理阴影产生的肿瘤坏死因子(TNF)等多种化学物质就对胎儿畸形和死亡的发生率有较大影响。人工流产给那些未谙世事的青少年造成巨大心理负担,不但包括以后能否正常生育,还包括人工流产后怎样正确地认识自己和自己的行为。

人工流产后抑郁症状较自然流产后增加 40%,且未婚流产者高于已婚流产者。魏向群等[6]报道,对停经 34～63d,年龄 15～35岁的 168例早期妊娠妇女进行人工流产前抑郁和焦虑症状调查,结果抑郁症状发生率为 82.7%,焦虑症状发生率为 59.5%。未成年女性心理承受和修复能力低,更容易走向极端。

2.2 生理伤害

人工流产并非没有副作用,而且有一系列并发症。

2.2.1 手术流产并发症 手术流产并发症分为术时、术后近期和术后远期并发症。术时并发症包括①出血：子宫出血量在 200ml以上;②人工流产综合征：发生率为 12%,受术者突然出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白和大汗淋漓等一系列症状,甚至发生昏厥和抽搐(近年由于镇静、镇痛、扩张宫颈管药物的应用,此并发症的发生率降低);③子宫穿孔;④漏吸：胚胎组织未能吸出,以致妊娠继续发展。术后近期并发症包括①人工流产不全：术后阴道流血超过 15d,宫腔内有组织残留;②炎症：术后 2周由于致病菌感染而出现子宫内膜炎、附件炎和盆腔炎等;③宫腔积血;④宫腔粘连;⑤术后闭经或经量显著减少;⑥周期性下腹痛。术后远期并发症包括①子宫内膜异位症;②月经失调;③慢性宫腔炎;④继发不孕症;⑤再妊娠时晚期流产率增加,早产率偏高,围生期死亡率偏高,产前、产后出血率增加,第三产程处理上难度增加等。2.2.2药物流产并发症[7]药物流产后出血时间长,并有潜在大出血、感染、贫血和不孕的风险,甚至有异位妊娠误诊者采用药物流产后发生内出血、休克,甚至危及生命。

人工流产后无论有无并发症,都需要调理身心,并根据个体生育要求的实际情况,采取适宜自己的避孕方法。这样可减少重复流产,同时对妇女身心健康和生殖健康都有帮助。

3 人工流产后避孕

1994年开罗国际人口与发展大会行动纲领指出：“在任何情况下,都不能将人工流产作为主要计划生育手段,甚至加以促进。”同时,也明确强调：“应及时为妇女提供流产后的咨询、教育和计划生育服务,避免重复流产。”2004年,世界卫生组织(WHO)正式发布的生殖健康战略中,又将“倡导科学避孕、加强流产后计划生育服务”列入“促进生殖健康”优先关注的领域。为降低我国人工流产率和重复流产率,尤其是人工流产 1年以内的再次人工流产。中华医学会计划生育分会借鉴国际上一系列开展流产后计划生育服务的几十个国家的经验,结合我国具体情况,制定出版了《流产后计划生育服务指南》,希望城乡各级医院和计划生育技术服务机构在开展此项工作中积累总结自己的经验,为我国持久高质量地开展流产后计划生育服务打下基础。

妊娠早期人工流产比较快地清除绒毛,致使绒毛膜促性腺激素水平下降,受其支持的妊娠黄体分泌的雌激素和孕激素水平也下降,重新启动一个新的排卵周期。人工流产后 2周左右卵巢即可恢复排卵,如果不避孕,流产后在首次月经之前就有可能再次妊娠,因此,人工流产后必须及早落实避孕措施。

3.1 避孕药具和方法

①复方短效口服避孕药：可在人工流产后当日开始服用,如妈富隆、美欣乐、优思明、复方左炔诺孕酮等。②复方避孕针：可在人工流产后立即开始使用。③单纯孕激素避孕：包括醋酸甲羟孕酮(DMPA)注射液、皮下埋植避孕剂等,可在流产后立即使用。④宫内节育器(IUD)：可选择含铜 IUD在人工流产后立即放置,经与月经恢复后,月经干净 3～7天时放置比较,并发症发生风险没有差别。⑤宫内缓释系统(IUS)：在流产后立即放置,与带铜 IUD相比,LNGIUS的优势在于具有更好的避孕效果和诸多健康益处。⑥屏障避孕法：使用安全套(男用或女用)、杀精剂(膜、片、泡沫或凝胶),以及阴道隔膜与杀精剂合用,子宫颈帽与杀精剂合用等。⑦自然避孕法：在月经正常恢复后才能使用,而且需要进一步的特别的咨询,以保证使用正确。在使用此方法之前,可以采用流产后可立即使用的避孕方法,如复方短效口服避孕药,屏障避孕法等。⑧女性绝育术：可立即进行。

3.1.1 人工流产后有感染或疑似感染存在 在彻底治愈之前要禁止性生活,如果不能做到完全禁欲,可考虑采用以下避孕药具和方法。①复方短效口服避孕药：可在人工流产当日开始服用;②复方避孕针：可在人工流产后立即开始使用;③单纯孕激素避孕法：包括醋酸甲羟孕酮(DMPA)注射液,皮下埋植避孕剂等,可在人工流产后立即使用;④屏障避孕法：人工流产后可立即使用(男用或女用),包括杀精剂(膜、片、泡沫或凝胶),阴道隔膜(与杀精剂合用)、子宫帽。在确诊或疑似感染存在时,禁止放置 IUD、IUS和施行女性绝育手术。

3.1.2 手术流产中有生殖器官损伤迹象 如阴道及宫颈裂伤、子宫穿孔等,在损伤彻底治愈之前一定要禁止性生活,如做不到完全禁欲可考虑采用以下药具及方法避孕。①复方短效口服避孕药：可在流产当日开始服用;②复方避孕针：可在流产后立即开始使用;③单纯孕激素避孕：包括 DMPA注射液、皮下埋植剂等,可在流产后立即使用;④屏障避孕法：依据损伤程度和所在位置酌情选用;⑤女性绝育手术：如有子宫穿孔需剖腹探查或腹腔镜手术,且受术者情况平稳,无其他风险,可在修补子宫的同时进行输卵管结扎术,有严重的生殖道损伤时,绝育手术宜待损伤愈合后实施;⑥有子宫穿孔或严重生殖道创伤,必须治愈后才能放置 IUD和 IUS。

3.1.3 人工流产术后或术时大出血或贫血 首先弄清原因,并稳定生命体征,了解贫血的严重程度,待条件允许再实施避孕措施。对人工流产后贫血者应避免采用有可能加重或延长出血的避孕方法,不能采用女性绝育手术或含铜 IUD,可以采用以下的药具和方法避孕：①复方短效口服避孕药;②复方避孕针;③含孕激素的 IUS;④屏障避孕,如避孕套、避孕隔膜、子宫颈帽或杀精剂等(膜 、片 、泡沫 、凝胶 )。

3.2 人工流产后避孕与性传播疾病

伴随着青少年性行为而产生的另一个问题是感染性传播疾病(STD)和生殖道感染。王临虹等[8]调查未婚人工流产女青年生殖道感染患病率为57.1%。生殖道感染的最严重后果是终生不育,影响其今后婚姻家庭的稳定。对每位人工流产妇女都要进行 STD/HIV感染风险的评估。必须使 STD/HIV患者了解,与未感染的伴侣发生性关系,会使对方有感染 STD/HIV的风险,目前防范潜在 STD或 HIV扩散的避孕方法只有避孕套(男用或女用),且最好配合杀精剂一起使用,每次性生活都必须坚持、正确使用,还可以同时服用复方短效口服避孕药,以确保避孕效果。

总之,手术流产或药物流产后即时采取有效的避孕措施至关重要。若未能及时采取有效的避孕措施,可使重复流产率增高,而重复流产对育龄妇女的伤害更大,增加术中并发症的发生(如子宫穿孔);增加术后出血、流产不全、生殖道感染、宫颈宫腔粘连、继发性不孕和习惯性流产等发生率。而人工流产并发症是导致继发不孕的首要原因,有人工流产史的不孕症妇女占继发不孕妇女的 88.2%。

研究发现,为人工流产后妇女提供避孕咨询可增加避孕措施的使用率[9]。人工流产后妇女希望选择可靠,能立即使用,可作为常规避孕方法,不影响生育力,能自主掌握,不影响性生活、依从性高的避孕措施。复方短效口服避孕药若能正确使用,避孕效果很高,且有许多非避孕益处。人工流产后立即开始服用复方短效口服避孕药不增加出血量,不延长术后出血时间,也不增加血栓性疾病的发生率[10]。WHO生殖健康与研究部编著的《避孕方法选用的医学标准》指出：流产后可无条件立即服用复方短效口服避孕药,流产后立即开始服用是指手术流产当日或药物流产当日(米索前列醇给药当日)。

1 中国卫生部.2008中国卫生年鉴[M].北京：中国卫生出版社,2008：170.

2 Cheng Y,Guo X,Li Y,et al.Repeated induced abortion and contraceptives practices among unmarried youngwomen seeking an abortion in China.[J].Int JGynecol obstet,2004,85：332-335.

3 中华人民共和国卫生部.2009中国卫生统计年鉴[M/L].北京：中国协和医科大学出版社,2009[2010-01-19].http：//www.moh.gov-cn/publicfiles/businesshtmifiles/zwgkzt/ptjuj/year2009/1-7htm.

4 程怡民,康宝华,王铁燕,等.非意愿性行为影响因素研究[J].中国妇幼保健,2000,21(5)：358-360.

5 季成叶,李勇.1985-2000年中国青少年青春期生长长期变化趋势[J].中国生育健康杂志,2003,14(5)：271.

6 魏向群,张鸿慧.人工流产前抑郁和焦虑症状的影响因素[J].中国生育健康杂志,2005,16(2)：84.

7 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,1999：2577-2582.

8 王临红,赵更力,张小松,等.中国部分地区未婚人工流产女青少年生殖道感染现况研究[J].中国妇幼保健,2004,19(11)：21-24.

9 Ferreira AL,Souza AI,Lima RA,et al.Choices on contraceptive methods in post-abortion fam ily planning clinic in the northeast Brazil[J].Reprod Health,2010,7：5.

10 Gaffield ME,Kapp N,Ravi A.Use of combined oral contraceptives post abortion[J].Contraception,2009,80(4)：355-362.