新《医院财务制度》下收支管理与内控制度浅析

■ 王 春

2011年1月7日财政部、卫生部下发了《财政部、卫生部关于印发<医院财务制度>的通知》（以下简称“新制度”），新制度明确医院财务管理主要任务有：科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制实施绩效考评，提高资金使用效益，加强国有资产管理，合理配置和有效利用国有资产，维护国有资产权益；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。这些任务重点强调了通过编制科学合理预算体系，建立健全内部控制制度，来实现收支管理的需要。在医疗改革的大环境下，没有科学合理的预算体系和全面有效的内部控制制度，就无法完成财务管理的任务。

1 新制度下的收支管理

1.1 医院收入管理

医疗改革的大环境，将改变医院的收入结构，新医院财务制度颁布之后，医院应从以下几个节点实施收入的管理。

1.1.1 加强财政收入的管理。医院改革指导意见重点强调了医院的公益性，公益性意味着公立医院基本无法走商业化路线，从量本利模型中分析，我们知道收入减去支出就是利润，如果利润不变，收入减少的情况下，只能要求支出也相应减少，医院改革将改变对医院的补偿模式，下调药品的成本加成率，导致药品收入下降，这部分的缺口将由财政部门通过补贴的形式给予。财政的形式有很多种，需要区分基本补助、项目补助及科研教育专项补助。各项财政资金都有相应的用途范围，新《医院会计制度》要求利用财政资金购置的固定资产、无形资产或者购买药物等库存物质时，增加资产的记录同时，还需记录待冲基金，待这次资产耗用时，按一定标准冲减待冲基金，这体现加强财政收入的管理不仅是医院自身的需要，也是财政部门的一项要求。

1.1.2 重点监管药品收入。新医院会计制度将原来药品收入从一级科目调整到三级科目核算，暗含政府不再希望药品收入占医院总收入的比例过大，但这种调整，只是降低药品收支结余，收入本身所占的比重依然会比较大，因此，对药品收入监管应继续投入大量精力。

1.1.3 提高医疗服务收入比重。以药养医的时代即将过去，一个好的医院如何体现它存在的价值，主要看其是否能在即有的条件下提供高效的医疗服务。现阶段医疗服务收入占全院收入的比重基本上是合理的。因为一方面是社会大众对药品这个实物性质的支出认可度大于医疗技术的支出，另一方面，在物价管理上，医疗服务收费的水平相对于国际水平低很多。这种医疗服务收入补偿不足，导致出现目前的以药养医的不良社会现象。所以，政府在降低药品加成，提高财政补助的前提下，同时也应该完成医疗服务的收费标准，体现医疗技术与服务的价值，促使医务工作者把更多的精力放在医疗服务上。

1.2 医院支出管理

医疗改革将改变医院的补偿机制，只是调整收入之间的结构，并不意味着要增加医院的收入。医院的公益性强调了医院追求收支平衡，而非利润最大化。从量本利模型中，当收入与利润不变时，想提高财务管理水平，我们也只能在成本上做更多的文章。需要强调的是，成本管理中不能以医疗水平、服务质量的降低为前提，降低医疗服务水平的成本不是成本管理。那么医院该如何实现成本管理？一方面，医院应当宣扬节约意识，激励节约行为，另一方面，医院应该尽快建立成本核算体系，制定标准成本制度。

1.2.1 鼓励节约行为。节约不仅仅是医院的主题，但医院作为公益性事业单位，理当率先实行节约措施，宣扬节约文化。节约不只是一个文化概念，更是一个经济概念，一个人节约一元钱，中国就有13亿，对于医院而言，如果形成普遍的节约意识，必将减少大量支出，这种减少的意义是长期和深远的。

1.2.2 建立科学的成本核算体系。医院成本核算是依据医院管理和决策的需要，对医疗服务过程中的各项耗费进行分类、记录、归集、分配和分析报告，提供相关成本信息的一项经济管理活动。成本核算的分类应当与收入匹配，相对收入而言应该更细化，分类也应该将科室或人员作为细分的依据，成本的记录应该及时，归集应当全面完整，成本分配的依据必须反映成本耗用，遵循多耗用多分摊的原则。全成本核算应当对各科室甚至各医务人员的成本都要核算和反映，归集分配到门诊和临床各科室、人员，全成本应体现各类科室成本、项目成本和病种成本的全成本，不能局限于相关的责任成本，对于非责任成本，比如折旧等成本都应该记录并采用适当的方法分配，对于成本变化不大的项目甚至应当建议标准成本，用于更好的评价成本控制的效果。

1.2.3 谨慎列支资本性支出。随着科技的进步，医疗设备在医疗服务中起到了很大的作用，但是从各大医院的开支数据中我们不难发现，医疗设备的采购支出占据医院整体开支的很大一部分，由于医疗设备给医院带来的影响是长期的，而设备采购支出给医院带来的资金压力却是即时的。因此，医院对资本性支出的态度必须谨慎，对于使用效率不高的以及可以采用成本较低的替代设备或技术等资本性支出，医院应该从自身的资金状况考虑是否承担。

2 建立科学合理的全面预算体系

医院全面预算管理是指医院利用预算对组织内部各部门、各单位的各种财务及非财务资源进行分配、考核、控制,以便有效地组织和协调组织的各种经济活动,完成既定的经营目标。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台，特别提到要“严格预算管理，加强财务监管和运行监督。 ” 预算是一种系统的方法，用来整合医院的财务、实物及人力等资源，以实现医院既定的战略目标。医院可以通过预算来监控战略目标的实施进度，有助于控制开支，并预测医院的现金流量与利润。预算管理不仅可以提升医院的核心竞争力同时也是加强收支管理的重要手段，起到规范医院运行机制的重要作用。

2.1 预算管理的内容

医院预算体系编制到什么程度，需要包含什么内容，新医院财务制度给出了答案。新制度明确了医院预算由收入预算和支出预算组成，医院所有收支应全部纳入预算管理体系，医院要实行全面预算管理。全面预算涉及医院所有的收入与支出，也应该涉及所有的科室与人员，在实行全面预算管理的过程中，医院应该保持全员参与、责任与绩效分明的原则。

全面预算管理的特点：

（1）对未来的精确规划。（2）以提高医院整体经济效益为根本出发点。全面预算管理将医院管理的职能化整合为医院管理的整体化，讲究联合管理、联合行动，大大提高了管理效率，从而增进医院经济效益。（3）以价值形式为主的定量描述。（4）以市场为导向。在医院全面预算的编制、监督、控制与考核中必须始终牢牢树立以市场为导向的管理意识，注意把握市场的特点和变动，揣摩市场规律，并在实际工作中较好地运用规律为医院创造效益。（5）以医院全员参与为保障。只有医院全体人员重视并积极参与预算编制工作，医院制定的预算才易于被员工接受，才能减少医院管理层和一般员工之间的信息不对称造成的负面影响，为顺利实现医院全面预算管理目标提供保障。（6）以财务管理为核心。预算的编制、执行、控制和考评等一系列环节，以及众多信息的搜集、传递工作都离不开财务管理工作，财务管理部门是全面预算管理的中坚力量，具有不可替代的重要作用。

2.2 制定全面预算管理制度

新医院财务制度要求医院实行全面预算管理，要实现全面预算管理这一目标，必须建立健全全面预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等一系列制度。只有把推行全面预算管理上升到制度层次上，将其规范化，标准化，体系化，才能确保预算管理体系的建立，只有严格执行预算制度，才能确保预算管理不流于形式，才能成为管理的工具，实现管理的目标。

2.3 推行全面预算管理必须切实抓好“四个结合”

2.3.1 要与实行现金收支两条线管理相结合。预算控制以成本控制为基础，现金流量控制为核心。只有通过控制现金流量才能确保收入项目资金的及时回笼及各项费用的合理支出；只有严格实行现金收支两条线管理，充分发挥医院内部财务结算中心的功能，才能确保资金运用权力的高度集中，形成资金合力，降低财务风险，保证医院生产、建设、投资等资金的合理需求，提高资金使用效率。

2.3.2 要同深化目标成本管理相结合。从实际情况出发，找准影响医院经济效益的关键问题，瞄准国内外先进水平，制定降低成本、扭亏增效的规划、目标和措施，积极依靠全员降成本和科技降成本，加强成本、费用指标的控制，以确保目标的完成。

2.3.3 要同落实管理制度、提高预算的控制和约束力相结合。按照预算方案跟踪实施预算控制管理，重点围绕资金管理和成本管理两大主题，严格执行预算政策，及时反映和监督预算执行情况，适时实施必要的制约手段，把医院管理的方法策略全部融会贯通于执行预算的过程中，最终形成全员和全方位的预算管理局面。

2.3.4 要同医院管理者和职工的经济利益相结合。全面预算管理是一项全员参与、全面覆盖和全程跟踪、控制的系统工程，为了确保预算各项主要指标的全面完成，必须制定严格的预算考核办法，依据各责任部门对预算的执行结果，实施绩效考核。

3 内部控制制度健全是对收支管理和预算管理的保证

内部控制涉及医院管理的方方面面，内部控制的建立与健全是实现医院收支有效管理和预算管理的保证。新医院财务制度下，建立和完善医院内部管理制度，需要领导层加强对内部控制的重视，需要全部门甚至全员参与，同时也需要第三方专业机构的鉴证与监督。

3.1 领导层对内部控制的重视

一般来说，医院的中上领导层对内部控制的重视和认识水平决定了整个医院的内部控制管理水平，因此要加强院领导对内部控制的重视，提高自身的综合素质和道德水平。首先，领导者要彻底转变思想观念，改变过去那种忽视医院内部控制的态度，要认真学习国家制定的经济法规，政策，改变旧的“重医疗，轻管理”的管理理念，适应医疗改革的要求，进一步提高对内部控制的重视水平。其次，医院的财务负责人应该加入到医院的高层决策中去， 以更好的发挥其专业知识和背景的作用，为医院的各项重大决策提出完善意见。最后，要加强对医院的各个部门人员的有关内部控制的培训和后续教育，培育浓厚的内部控制氛围，使之不敢，不愿参与财务报告造假。只有院领导认识到保证财务会计信息真实性是医院领导的责任，才能更好的识别风险，应对风险，提高经营效益，促进医院的经济效益和社会效益的双赢。

3.2 全部门参与内部控制的建立

全体职工应树立内部控制理念。医院职工有没有内部控制观念是决定内部控制有效的关键环节，只有全体职工都树立控制观念，自觉执行内部控制，才能防止包括财务报告舞弊在内的舞弊现象的发生。内部控制，是一整套相互监督、制约、联系的控制方法，涉及经济活动全方位的控制，由医院各个层次的人员，上到院长下到各部门、科室，甚至每一个工作人员的共同实施。如果只是按部就班的复制其他单位的内部控制，必然会造成内部控制设计本身不适应医院管理的需要，因为在设计各种内部管理、监督制度的时候必须由各相关部门参与编制，涉及到的责任、利益等问题相互之间可以协商，形成一项经各方认同的、原意执行的制度，对个别无法协商的事项，由负责整体设计的部门组织决策层协商，最终明确制度的要求。所以只有充分调动医院各个部门参与的积极性，才能保证内部控制的建立健全和有效实施。

3.3 引入外部专业机构的支持

内部控制制度的设计，要求是可执行的，同时是有效的，另外从效率上必须是科学的，全部门参与设计内部控制基本能够保证制度的可执行，但是这项制度从医院整体上是否有效科学，应该由专业的、独立的第三机构对内部控制的设计发表专业意见，针对内部控制制度中可能存在的不完整或者制度中可能受个别部门或个人的影响力而导致的不公平以及可以导致内部控制无法执行做出专业判断，并由医院管理层来负责协调各个部门，同时调整原有的内部控制制度。

除了在制度设计阶段，应该由专业的第三方机构参与之外，在执行的过程当中，也必须对内控是否执行、执行的效果出具专业意见，如果制度设计的完整且有效，但并未在医院执行，那么可能导致存在大量经营及财务风险。所以，引入外部专业机构做出独立的鉴证和监督，是保障医院内部控制合理有效的坚强后盾。

总之，加强医院收支的管理，建立成本核算体系，实行预算管理制度，健全医院内部控制制度，成为医院财务管理的重点任务，只有加强意识统一性、手段多样化、严格执行各项内控制度，按照全面预算管理体系的要求，才能保证医院收支管理的有效性，才能完成新制度对财务管理要求的任务，实现财务管理的目标，从而适应我国医疗改革的需要。

[1]新的医院财务、会计制度2011年7月1日起开始试点[EB/OL]http://www.gov.cn/jrzg/2011-01/18/content_1787142.htm,2011-01-18.