国外公立医院改革现状、措施及启示*

◆兰迎春 戈文鲁 王德国 王 敏

济宁医学院社会科学部 山东 济宁 272067

责任编辑:于 勇

医疗服务一般划分为3个类别:初级、二级和三级，其中二级和三级医疗服务由医院提供，因此，医院处在医疗服务递送体系的中心环节。根据组织形态不同把医院划分为3个类别:公立医院、民间营利性医院和民间非营利性医院。世界上所有国家都有公立医院。从信息经济学角度看，当前医院存在的最深厚问题的根源在于医患之间严重信息不对称而导致的医疗服务市场契约失灵，即医疗服务提供者出于利益最大化的动机诱导患者过度需求，而患者囿于信息劣势无力约束供方医疗行为。为了应对契约失灵问题，医疗服务提供者走向非营利性是一个选择，而另一个选择就是国家直接介入医疗服务的提供，即举办公立医院。

1 国外公立医院发展现状

二战后，绝大多数国家建立了公立医院。公立医院占所有医院的比例分别是:法国65%，瑞士46%，加拿大43%，德国42%，美国公立医院的比例最低，只占10%，但美国的非营利性医院比例却高达90%，公益性组织和私人举办的非营利性医院比例高达 80%[1]。在英国，以公立医院为主，约占医院总数的95%左右。作为“经典社会主义”体制代表的匈牙利，卫生部门改革后拥有医院180家，其中公立医院占到90%，分别归属于政府卫生部和自治州政府。新加坡公立医院由13家机构组成，床位达到全国总量的81%，提供了全国80%的二级医疗卫生服务。

公立医院的广泛存在不仅弥补了市场缺陷，实现了医疗卫生资源的优化配置，较好地完成了政府维护公民健康权益的责任，成为守护公民健康的安全网，而且提高了医疗卫生服务的可及性和公平性。国际经验表明，对于经济发展水平较低、区域差异较大的发展中国家，政府通过举办公立医疗机构来提供服务是低成本而有效的医疗保障方式[2]。公立医院还承担了教育培训和研究任务。如在美国，公立医院中有70%附属于医学院校，75%提供临床教育培训项目，美国一半以上的执业医师在公立医院接受过教育和培训。

2 国外公立医院改革的宏观经济政治环境

公立医院在西方各国医疗保健和卫生服务体系建立和发展中曾经发挥了巨大的作用，其提高了基本医疗服务的可及性和公平性，切实维护了广大民众的健康权益。但是到了20世纪80年代，作为全球公共部门治理改革的重要组成部分，公立医院被推到了改革的风口浪尖，许多国家把公立医院改革作为国家医疗卫生体制核心环节。其原因不仅有本国医疗服务递送体系的原有组织模式和制度模式问题，还有受宏观经济政治环境剧烈变化带来的问题。

首先，二战后经过近50多年运行，各国公立医院都出现了一系列的严重问题。如技术效率低下，缺乏成本意识，忽视服务效果;配置效率低下，资源集中在城市大医院，消耗了大量稀缺资源;对患者反应性差，表现为就医手续繁琐，态度粗鲁或不耐烦，信息封锁等[3]。特别是科尔纳所描述的“经典社会主义”体制下东欧一些国家的公立医院，病人完全没有自主权，服务质量低下，医疗科技水平滞后[4]。

其次，20世纪70年代的石油危机使西方世界在二战短暂的繁荣后出现了严重的滞涨局面，使西方世界面临巨大的财政危机，因而西方各国纷纷致力于控制公共开支，由此引发了全球性的公共部门治理改革。自20世纪80年代以来，全球性的制度变迁大趋势正是公共部门瘦身运动。其中，1995年“经合组织”引领了一场新的公共管理运动，其宗旨就是提高公共管理水平和公共服务质量，其核心就是把公共服务的提供者与出资者进行有效分离，从而将筹资机制与激励机制巧妙融合，而公立医院的改革也参与其中。

再次，滞涨的出现宣告了凯恩斯主义的破产。西方世界长期奉行的政府干预主义受到了广泛质疑，而西方学术界也对国有化和福利国家运动进行了深刻反思。以货币主义为代表的新自由主义思潮应运而生。新制度经济学在产权理论、委托—代理理论、交易成本理论和公共选择理论等方面都有了长足进步，特别是以民营化大师撒瓦斯为代表的民营化理论开始成为一种具有普遍价值和意义的改革导向，这为遍及全球的公立医院改革作了充足的理论和知识准备。

最后，滞涨局面也导致西方主要国家政党格局的新变化，即新右派政治家群体崛起。其标志性事件是英国撒切尔夫人和美国里根总统的上台执政。他们的政治主张基本可以概括为政府干预的萎缩或淡化以及民间部门的回归或复苏。美国和英国先后进行了诸如城市公交、电力、电信、铁路等公共服务行业的市场化改革。如撒切尔夫人领导了英国声势浩大的电信业改革;里根总统强制分拆了美国电信业的巨无霸—美国电话电报公司(AT＆T)等。这些为公立医院改革提供了丰富可参考的成功案例。

3 国外主要国家公立医院改革的制度环境及其特定的改革措施

科尔奈把全球医疗卫生体制归纳为6种类型[5]。其实这种划分方法所依据的维度有2个:医疗费用的筹资模式和医疗服务递送的组织模式。顾昕同样根据这2个维度构建了医疗卫生体制的类型学模型。把全球的医疗卫生体制归纳为15种形态，其中最主要的就是科尔纳所归纳的6种经典类型。[6]本文也以医疗费用的筹资模式和医疗服务递送的组织模式为划分标准，并根据论证的需要重点分析了其中的3种类型:国家保健服务模式即英国模式，自愿保险模式即美国模式，医疗储蓄账户即新加坡模式。本文主要探讨这3种医疗卫生体制中具代表性的国家公立医院改革的制度环境及其特定改革措施。

3.1 英国公立医院改革的制度环境及其特定的改革措施

3.1.1 英国公立医院改革的制度环境 二战以后，西方世界发生了声势浩大的国有化浪潮。其中英国于1948年建立了全民健康服务(NHS)模式，其运行原则包括:(1)每个公民都可以免费获得医疗服务，医疗费用基本由国家税收来筹集，国家建立公立医院负责提供医疗服务;(2)政府对公立医院实行计划管理，医院靠政府下拨的财政预算运作，医院按人头、床位拨款，医务人员领取固定工资。NHS模式是一种典型的公共集成模式，因此政府财力不足是英国公立医院改革的一个重要制度背景。另外，在这种政府高度垄断的单一医疗体制下，医务人员的报酬与所付出的劳动量无关，因而缺乏应有的激励效应，以致公立医院效率低下。这成为英国公立医院改革的另一个主要的制度背景。

1989～1996年英国政府对NHS进行了一次比较彻底的内部市场改革，引起了世界各国的广泛关注。内部市场改革是全球公共部门改革的一种常见路径选择，其宗旨是将公共服务的资金提供者和服务提供者分开，或是将公共服务的筹资者和提供者分开，让消费者拥有更多选择服务提供者的权利[7]。其基本的思路是在服务提供者之间引入竞争机制和市场机制，但是不改变公共服务部门的所有制性质。

3.1.2 英国公立医院的改革措施

英国公立医院内部市场改革的主要内容是公立医院在维持公有制前提下，逐渐从政府核心部门中抽离出来，使其转化为更加独立的经营实体，从而获得更加独立的社会自主地位。同时进行政府职能的转变，使卫生主管部门由直接举办医院转变为间接监管医院。通过引入内部市场，实现资金筹集和服务提供分离，政府主管部门仅是医疗服务的购买者，向医院和全科医生基金持有者购买服务。医院作为医疗服务的提供者，同卫生主管部门或全科医生基金持有者签订合同，包括总额预算合同、成本与服务量合同、每病例成本合同，从而获得资金支持，所以管办分离是英国公立医院改革最大的特色。于是，在公立医院和民营医院之间，同级和不同级的医院之间，甚至医院与全科医生之间，在医疗服务质量和医疗服务价格上产生了全方位、充分的竞争，提升了公立医院的管理水平和运行效率。

作为英国公立医院内部市场改革的一个重要组成部分，私人筹资计划扮演了重要角色并引起广泛关注。私人筹资计划是指“由私立机构投资建造公立医院，医院建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，直至期限满后建筑物产权归属医院”。[8]英国政府实施私人筹资计划的目的是希望通过引入民间投资，改革和完善公立医院筹资机制，缓解公共财力与资金需求之间的巨大缺口，从而帮助政府筹集大量资金。其既能完成公立医院的建设任务，同时转嫁了投资风险。其实，该计划所体现的正是70年代后发达国家的社会服务和福利民营化的新趋势，学者们一般把这一趋势称为“公共产品的民间提供”。

3.2 美国公立医院改革的制度环境及其措施

3.2.1 美国公立医院改革的制度环境 民间非营利医院是美国医疗服务递送体系的主力军，尽管公立医院比重逐年下降，但仍然是重要的组成部分，而私立营利医院则是其必要的补充。美国最早期的公立医院主要致力于公共卫生服务。20世纪60年代以来随着疾病谱的变化及医疗保险和医疗救助法律的实施，公立医院在公共卫生方面发挥的作用不断降低。美国的医疗保障是以自愿性商业医疗保险为主体的，因其引发的双向逆向选择导致美国没有实现医疗保障的普遍覆盖，私立医疗机构把大量的贫困病人推向公立医院，进一步增加了政府的财政压力以及公立医院的经费开支，进而损害了医疗卫生服务的公平性及可及性。

随着人们对医疗服务质量及数量的要求与日俱增，加上频繁爆发的经济危机影响，美国政府相应缩减对公立医院的投资。公立医院面临很大的挑战:一方面，缺少病人过度消费和医生诱导需求的科学应对机制;另一方面政府很难控制医疗服务成本，政府财政压力越来越大。为了提高医疗卫生服务的可及性与公平性，减少卫生服务总费用，提高公立医院的运行绩效，必须对公立医院进行有效的改革。

3.2.2 美国公立医院改革措施管办分离是美国公立医院改革的最大特色。政府不再直接举办公立医院，而是间接监管公立医院，政府不是作为医疗服务的提供者，而是作为卫生服务的监管者。大约有58%的政府举办医院转变为独立的公共实体，在法律上同政府脱钩，具有独立自主的管理委员会。政府对管理委员会、医院的经营活动保持某种程度的控制权。公立医院基本完成了自主化改革阶段，完成了法人化改革，因而具备了完全的法人自治权。在内部治理结构上，实行董事会领导下的院长负责制。医院设立管理委员会，包括医疗执委会和行政执委会。公立医院实行公开招聘、逐级雇佣的方式[9]。自从20世界80年代以来，美国很多公立医院纷纷采取公司治理的模式改革内部法人治理结构，主要是改革董事会的机构。首席执行官的地位和权重得到显著提高，同时为了解决医院与医生之间由于委托代理关系而产生的激励不足或激励扭曲问题，大量医生进入到了董事会。[10]

美国公立医院通过改革突出公益性色彩，尽量体现医疗服务的公平性与可及性，充分履行了国家安全网职责。美国基于医疗服务公平性而为弱势人群提供国家安全网医院，其由联邦政府和州、地方政府举办，完全由政府拨款，是社会福利事业的一部分。而美国的公立医院则为国家安全网的重要组成部分。美国的公立医院侧重服务于没有参加保险的人、穷人以及老年人。而且美国公立医院通常建在卫生服务资源缺乏的地方，几乎90%的老年人和贫穷者由公立医院提供服务的。美国公立医院在医疗卫生领域体现一种救助、托底的作用，从而为医疗照顾和医疗救助的落实构建一个坚实的主体。美国各级政府根据公立医院向弱势群体提供医疗卫生服务的数量对公立医院进行补助。公立医院对部分穷人有时也会提供免费医疗服务，政府对其进行一定的资金补偿。

3.3 新加坡公立医院改革的制度环境及其特定的改革措施

3.3.1 新加坡公立医院改革的制度环境 新加坡早期的公立医院都是通过税收支持向全体国民提供免费医疗保健服务。但是随着快速增长的医疗保健支出以及迅速增加的老龄化人口，新加坡政府的态度在80年代开始转变。新加坡政府希望公立医院改革始终在效率与公平之间需求平衡，既要保持医疗保健服务的公平性与可及性，又要提高公立医院的运行效率，有效降低医疗卫生总费用。这种主导思想使新加坡公立医院改革出现了某种反复甚至相互重叠。新加坡医疗保障体制是由税收融资、强制性储蓄(医疗储蓄帐户)、保险和据个人经济状况而给予补助所组成。其中以强制性储蓄即医疗储蓄帐户为主，税收融资由政府将资金划拨给公立医院，用以补助那些无力支付全部医疗费用的人。公立医院低下的运行效率、快速增长的医疗保健支出以及政府财政支出的压力迫使新加坡政府进行瘦身运动，压缩财政开支，由此推动新加坡的公立医院改革。

3.3.2 新加坡公立医院的改革措施 产权改革是新加坡公立医院改革的一条基本线索，贯穿于3个阶段的改革之中。新加坡对公立医院首先进行了私有化改革试点，如80年代中期持续到90年代早期的公司化改造促进了公立医院之间的竞争。政府医院私有化引起广大民众对医疗服务价格以及医疗服务质量的强烈不满，损害了医疗服务的公平性与可及性。当时的反对党出台了一本以《付得起的医疗保健》为题目的白皮书，指出仅靠市场的力量不足以将医疗费用控制在最低，迫使政府否定了公立医院全盘私有化的方案，最终选择了把医院重组为保健公司的改革路径。

1987年成立了新加坡保健公司即HCS，负责对公立医院进行重组。重组方式首先是对公立医院进行公司化改造，运行一段时间后进行重组加入新加坡保健公司，成为新加坡保健公司的子公司。这些子公司依然是国家所有的公立医院，只是采取了公司制运作，即国有民营的运转体制。新加坡卫生部是新加坡保健公司的唯一股东，对保健公司进行监督管理，保健公司从经营绩效和审计监督两个方面对子公司进行管理。

20世纪90年代以来，政府和社会普遍认为医院之间的激烈竞争阻碍了卫生资源的最佳调配，不同医院之间在规模和名气上的悬殊也使得规模和名气小的医院处于竞争劣势。政府因此宣布创立两群规模相似的公立医院和诊所以取代HCS。2000年，新加坡根据公立医院的地理位置和规模采取纵向一体化的模式把全国的公立医院重组为两个医疗服务集团，即位于东部的新加坡卫生保健服务集团(SingHealth)和位于西部的国家卫生保健集团(NHG)，从而形成了公平竞争的有序格局，旨在促进规模经济，有效协调和规划医疗卫生资源。国立保健集团(NHG)和新加坡保健集团(SingHealth)完全由MOH控股，MOH是一个政府所有的控股公司。政府下放医院管理自主权给私人有限公司，由董事会制定医院发展规划、方针政策，管理基建项目经费的使用等，董事会委任医院院长全面管理医院。[11]

4 英国、美国和新加坡公立医院改革的启示

英国、美国和新加坡公立医院因改革的初始状态不同，因而选择的改革方案各不相同，但都取得了积极成效。如通过公立医院改革推动了国家转型以及政府职能调整。通过权力下放赋予了公立医院更大的经营自主权，产生了新的激励和约束机制，进而提高了经营者的积极性，有效促进了经营绩效的提升。通过内部治理机制的改革有效处理了医院内部的委托代理关系，激发了医护人员的积极性，进而扩大了医院的市场占有率。集团化改革在不改变医院产权制度的前提下建立了新的医疗机构管理体制，通过对医疗资源的重组和融合促进了资源配置效率的提高，增强了医院的经营管理能力，提升了综合竞争力。国外公立医院改革对于推动我国公立医院改革具有一定的借鉴意义。

首先，传统意义上公立医院是政府行政体制的附属单位，是政府职能的某种延伸，因此公立医院改革必然伴随政府职能的调整和国家的转型。医疗卫生体制市场化改革绝对不是“市场进、国家退”的简单博弈，市场与政府之间也不是绝对的二元对立关系，政府不再以强制性干预者身份而是以参与者、协调者、监管者、合作者身份介入市场，在赋予公立医院越来越多经营自主权和实现公立医院法人化的同时要强化对公立医院的监管，走向有管理的市场化。通过管办分离，即政府由直接举办医院转变为间接监管，筹资者与生产者分离即由直接组织提供服务转变为购买服务，决策者和执行者分离即政策部门与具体执行机构分离[12]，从而有效界定了政府和公立医院的权力和利益界限，英国和美国公立医院改革充分体现了这点。

其次，政府应该对公立医院承担主要的筹资责任，以代表政府履行社会公益职能。公立医院存在的意义在于其社会功能，即确保参保病人、贫困病人、无保险者能获得基本医疗保障，提高医疗服务的公平性和可及性，纠正市场失灵。如果改革破坏了这条底线，必将引起社会的批评[13]。公立医院承担着政府的部分职能，因而应该保障医疗服务的可及性和公平性，使得每一个公民都能够实现病有所医。但是市场化导向的改革模式强化了公立医院的逐利动机，淡化了公益色彩。因此，政府必须增加对公立医院的投入力度，确保公立医院的公益性色彩，进而代表政府履行社会公益职能，这也是英国、美国和新加坡等国家的通行做法。

再次，英国、美国和新加坡都对公立医院的产权改革保持一种谨慎的态度。公立医院产权改革固然可以在一定程度上提高公立医院的运行效率，增强公立医院的综合竞争力，但却难以在维护社会公平、承担社会责任、体现公益色彩方面有所作为。而且盲目的私有化是有局限的，公立医院的私有化改造必然带来诸多转制风险。如广大民众基于意识形态传统而排斥私有化改造，转制过程中可能会导致国有卫生资源的流失，私有化运行可能唯利是图，完全放弃社会责任和公益色彩等。因此我们赞同罗马俱乐部的观点:“谨防极端!我们所需要的是适度平衡，在自由与秩序之间，在创新和维持之间，以及在私营部门和公共领域之间。应该将私有化或自由化结果置于特定背景下，而不是在普遍化基础上来对特定情况进行评价和判断”[14]。公立医院改革要在公共部门与民营部门之间寻求一种新的适度平衡。

最后，公司化、集团化模式将成为公立医院改革的主流趋势。所谓公司化模式一般是指公立医院独立于政府部门，成为一个独立法人实体，并且在其内部建立法人治理结构。政府作为大股东通过董事会发挥重要作用。医院管理者拥有完全的剩余控制权和剩余索取权。医院完全以实体方式参与医疗服务的市场竞争，自主经营、自负盈亏、自我约束、自我发展。它没有改变公立医院产权制度，但能提高公立医院运行效率，在一定程度上兼顾了效率与公平原则。而集团化改革则在全国范围内实现了医疗卫生资源的合理配置，提高了医疗卫生资源的利用效率。特别是新加坡公立医院集团化改革促进了规模经济，有效协调和规划了卫生资源。医院集团的规模经济和布局经济有效降低了医疗服务供给的交易成本，包括收集供给方面的信息资料，同各个供方进行谈判和签订合同，以及监督合同的执行情况等。[15]

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