我院实施专业化药学服务工作的实践及体会

王 奕，李莉莉，邓艾平（武汉市中心医院，武汉市 430014）

医院药学工作经过了20年来的开展，逐步由“药品供应型”向“药学服务型”转变，药学人员也在思考和摸索，什么样的“药学服务”才是患者需要的模式。国家卫生部亦颁布文件，要求三级甲等医院逐步实行临床药师制度，临床药师参与医师的查房、会诊[1]。对于如何利用医院现有条件和人员，开展形式多样的药学服务，我院进行了以下探索。

1 依托药物咨询窗口开展药学服务

我院在门诊设立了药物咨询窗口，可直接面对患者，当患者有用药问题需要咨询时，有专人负责解答，这样的工作模式取得了较好的效果，提升了药学人员的形象[2]。

1.1 药物咨询基本条件

1.1.1 人员安排。选择有一定工作经验、专业知识丰富、高年资的药师行政班坐诊。要求其善于与患者沟通，工作认真负责，平时能加强自身的学习，提高自身的专业素养。人员上岗前要作相应的培训。坐诊人员要具备严谨的工作作风，对待患者的提问要认真倾听，回答问题有根有据，自己没有把握或模棱两可的问题不要轻易向患者提出建议，待查证后再及时回复患者，协助医师解决好患者的用药问题。

1.1.2 硬件要求。在门诊药房单独设立一个药物咨询窗口，配备相应的桌椅和计算机，并安装了“大通医药咨询软件”，可供查阅药品说明书，药物的理化性质、药理配伍禁忌，病理、生理条件下的药物选择等。计算机上还可查询我院现有的药品品种、价格及是否为“医保”范围等信息。

1.1.3 建立药物咨询日志。对于咨询的患者，务必将其咨询内容做好登记，登记内容包括日期、患者姓名、年龄、是否初次咨询、咨询内容、解决方式。针对患者提出的问题分类汇总，每月分析找出共性问题供全科人员业务学习。当时不能回答的问题，要记录在案。通过咨询临床医师后，查证资料，反馈患者。

1.2 药物咨询的方法

药物咨询的方法可分为如下几种:①面对面回答患者的问题。②查证问题后通过药剂科网站回答。查证的方式可以通过查询医院的“大通医药咨询软件”，与临床医师联系，获得合理的解答。③留下患者的联系方式，通过电话联系回答问题。

1.3 药物咨询实例分析

1.3.1 1名多发性骨髓瘤的患者长期口服沙利度胺片等药，不久出现胃痛、腹胀等药品不良反应，消化科医师开具了雷贝拉唑肠溶片、莫沙必利分散片，药师通过询问患者情况，认为临床医师对该患者的病情和用药史缺乏了解，仅从患者胃部不适角度出发，忽略患者之前的用药情况。患者长期使用沙利度胺片，其常见的不良反应为消化系统及神经系统反应，消化系统不良反应多为恶心、腹胀、便秘，合并严重肠胀气。适当使用胃动力药莫沙必利分散片可减轻患者以上症状。建议患者可以不用雷贝拉唑肠溶片，查阅文献也有相关报道[3]。同时，需提醒患者服用沙利度胺片还可引起神经系统不良反应，如头晕、乏力、头痛等，但在减少剂量或停药后这些症状基本都可消失。后来，患者在单独服用莫沙必利分散片后，胃部不适症状得到缓解。但最终是否停用沙利度胺片，需询问专科医师。

1.3.2 1名82岁的男性患者，自诉有痛风病史，近年未发作，其最近因双腿肿胀前来就医，外科医师开具了氢氯噻嗪片，每日3次，每次1片，服用1周后腿肿未消，痛风发作。药师解答:由于此患者有痛风史，而利尿药氢氯噻嗪片可以干扰肾小管排泄尿酸，导致血中尿酸浓度增高，可能诱发痛风。建议患者停用氢氯噻嗪片，找心血管的专科医师复诊。

1.3.3 1名60岁的男性患者，因乳腺癌骨转移给予注射用唑来膦酸4mg，第3天患者出现发热、寒战及关节痛等流感样症状，体温38.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞正常，无其他基础疾病。临床诊断为上呼吸道感染、乳腺癌骨转移。医师给予酚麻美敏片和抗菌药物阿莫西林胶囊。药师分析，该患者在发热前2天使用过注射用唑来膦酸，而注射用唑来膦酸的不良反应可引起流感样症状（如发热、寒战），故怀疑患者可能并非上呼吸道感染，而是由于药品不良反应所致，可使用解热镇痛药缓解发热症状，随即停用抗菌药物阿莫西林胶囊。通过与医师进行沟通，改用对乙酰氨基酚缓释片即可。

1.3.4 1名患者在五官科就诊后诊断为顽固性咽炎，随即医师给患者开具了雷贝拉唑肠溶片、清开灵分散片、头孢氨苄缓释胶囊，患者虽感到不理解（诊断为咽炎却开具的胃药），却不好意思去咨询医师。药师解答:由于胃液反流侵蚀刺激咽部可引发咽炎，胃食管反流病才是幕后真正的“罪魁祸首”。因此，如果在排除了鼻咽部疾病所致咽喉炎后，还伴有泛酸、嗳气或胸骨后烧灼感等，且这些症状越重，咽喉部症状也随之加剧的话，就很可能是反流性咽喉炎。长期病情不愈的顽固性慢性咽喉炎患者，一定要提高警惕。治疗时除应用消炎药、咽喉含片外，应配合使用抑酸药及促胃动力药，因此医师用药是对症的。通过进行药物咨询消除了患者对医师的误解，医嘱得到顺利执行。

1.3.5 1名诊断为感冒、慢性支气管炎（慢性支气管炎病史10年）发作的患者，自诉鼻塞、流涕，伴有咳嗽、白痰、痰量较多，其到门诊咨询窗口咨询所有药品是否对症。处方用药包括复方磷酸可待因溶液150mL，每次10mL，每日3次；头孢克肟分散片0.1 g×16片，口服，每次1片，每日2次。药师建议:复方磷酸可待因溶液中含有可待因，其是中枢依赖性镇咳药，能直接抑制延脑的咳嗽中枢，止咳作用强大而迅速，对痰黏且量多的患者易造成气道阻塞和继发感染，不宜使用。加之该患者有慢性支气管炎病史，感冒后咳嗽加重，痰量增多，考虑慢性支气管炎发作，因此不宜用含可待因的镇咳药，建议改用复方甘草合剂。

2 监测不合理处方，促进合理用药

近年来，我国医药卫生事业蓬勃发展，药品种类的不断增加，由不合理用药造成的药源性疾病日益增多，门诊药房安装了合理用药软件，可监测不合理处方。在安装合理用药软件以前，临床医师对药物不良相互作用重视不够，开药以经验性用药为主。药师审方受个人业务水平等客观条件限制，使该项工作很难落到实处。使用“大通医药咨询软件”后，处方录入计算机进行划价、收费时，对于问题处方会出现提示，不同颜色表示配伍禁忌程度，有严重配伍禁忌的处方“红色”灯闪烁提醒需“高度注意”；“黄色”灯表示“一般提示”医嘱；“蓝色”灯表示“轻微反应但仍可执行”的医嘱。药学人员通过“有效警示”或“无效警示”，作出判断。通过统计分析发现以下问题:（1）部分医师习惯将左氧氟沙星注射液加入地塞米松注射液中联合滴注。软件提示:左氧氟沙星注射液除与溶媒外，严禁与任何药物配伍。其说明书指出该制剂不宜与其他药物同瓶混合。（2）糖皮质激素的全身用药比较普遍，存在过度用药现象，其使用不当可诱发或加重感染，使体内潜在病灶扩散，如病毒、真菌、结核病灶扩散恶化。由于糖皮质激素抗炎而不抗菌、抑制机体免疫功能的缘故，使用需严格掌握用药指征，对于普通感冒发烧的患者、感染病原菌不明的患者不提倡使用。（3）0.9%氯化钠注射液40mL溶解注射用吡柔比星灭菌粉末溶解后膀胱灌注。软件提示:吡柔比星只能用5%葡萄糖溶液或注射用水稀释[4]，否则其可因pH值的原因产生浑浊，影响疗效。（4）葡萄糖酸依诺沙星注射液和氨茶碱注射液联合应用。软件提示:依诺沙星有较强的酶抑作用，抑制茶碱代谢，使茶碱血药浓度升高，可引起茶碱中毒，不宜与茶碱类药物同时使用。确需联合应用时可监测茶碱浓度，调整茶碱剂量。对于以上不合理的用药处方在医院局域网上予以公布，院内期刊登载有关合理使用糖皮质激素的专题文章，出台《医院糖皮质激素使用规范》。通过每月对问题处方的点评和不间断的干预，使大多医务人员改变了不合理的经验用药，降低了医疗风险，提高了临床用药水平。

3 开展药品不良反应监测，保证患者用药安全、有效

目前我国药品种类日益增多，药品不良反应所造成的药物性损害已成为主要致死因素之一。药学人员有责任做好药品不良反应监测和上报工作，提醒医师重视药品不良反应。以下为实例分析:

（1）药剂科收到3例甲磺酸帕珠沙星注射液导致静脉炎的报告。药师分析认为3例患者都是采用的甲磺酸帕珠沙星注射液1.0 g加入0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注。文献[5]提示此药物浓度越高对血管的刺激性越大，容易导致静脉炎。建议医师最好将甲磺酸帕珠沙星注射液1.0 g用0.9%氯化钠注射液500mL稀释，可以减少对血管的局部刺激，降低静脉炎发生率。

（2）药剂科收到2例外科上报的中药注射剂苦碟子注射液的不良反应报告。2例静脉血栓患者，静脉滴注苦碟子注射液后均出现发抖、畏寒、腹泻、头痛等症状，立刻拔针，给予地塞米松注射液10mg静脉推注，患者情况好转。查阅文献[6]可知，苦碟子注射液可致过敏反应，严重者致过敏性休克。其说明书中“药物相互作用”、“禁忌”等项目内容简单，“禁忌”描述为对本品过敏者禁用，药品不良反应尚不明确。随即药师对苦碟子注射液的不良反应及时在医院局域网及院内刊物《药物与临床》上反馈，提醒临床医师注意。

（3）1名患者出现下腹痛伴黑便，临床诊断为溃疡性结肠炎，给予柳氮磺吡啶肠溶片抗炎治疗，加服蒙脱石散对症治疗1月有余。患者因间断腹痛、黑便1月，腹胀伴发热再次入住消化科。血常规检查白细胞计数0.33×109个/L；骨髓穿刺显示为粒细胞缺乏，浆细胞比例增多为24.6%。转入血液科重症监护室，停用柳氮磺吡啶肠溶片，给予抗感染、升白细胞、补充电解质对症治疗，患者白细胞计数持续上升，继续补充白蛋白及对症治疗，病情好转。通过查看药品说明书，查阅相关文献[7]，发现柳氮磺吡啶肠溶片可发生血液系统不良反应骨髓抑制，如伴有白细胞、粒细胞、血小板减少，且与用药剂量无关，属于B类药品不良反应。可见此患者服用柳氮磺吡啶肠溶片出现了比较典型的血液系统反应。特别强调药物治疗中应注意检查血象等，如在服药期间有不适感，应及时到医院就诊。如果通过检测与代谢相关的遗传因素来预测柳氮磺吡啶的药物效应，将有重要的临床意义[7]。

4 体会

4.1 药物咨询工作的方法和技巧

当前医院药学工作内容正在发生变化，其工作重点从提供药品转向药品临床应用质量保障[8]，而药物咨询是其工作的重要内容。药物咨询要求药学人员具备系统药学知识、临床医学知识、心理学知识及较强的语言表达能力。应注意掌握以下的方法和技巧:①态度积极热情，充满爱心。②交流时人要站起来面带微笑，主动询问患者需求。③语言温婉，态度和蔼。④保持专业用语的准确性，同时注意通俗易懂。⑤应用倾听技巧，倾听为主，建立信任关系。⑥鼓励患者或家属及时来咨询。

4.2 药学服务工作的收获

患者在使用药物前和用药过程中可能面临一系列用药疑问，药师通过说明药物的适应证、用法用量、注意事项、潜在药品不良反应及储存方式，有助于消除患者的顾虑，提高患者用药依从性及合理性，体现临床诊断的准确性和药物治疗的有效性，避免或杜绝药疗纠纷及事故的发生，提高患者满意度。药学服务可补充和完善医师的诊疗工作，提高医疗质量。药学人员在处理药物治疗各种问题时可以逐步培养独立解决问题的能力，提高学习主动性、自觉性。

4.3 实施医院药学服务工作面临的挑战

合理使用药品，获得最好的疗效是药物治疗的中心内容。疾病本身的复杂性及药物治疗的多样性，再加之药学人员知识和水平有限，致使药学人员需要不断加强自身的学习，丰富药物各方面的知识，而且需要学习的不仅是单纯的药学知识，还涉及到临床治疗学及特殊病理条件下的药物选择，培养临床的思维模式，包括药物治疗的安全性、有效性、合理性，患者的满意度、患者用药教育等系列内容。药学工作者必须强化临床用药知识，才能为患者提供优质的药学服务。

总之，我院的医院药学工作刚刚起步，要实现医院药学工作的转变有一定难度。当前大多数药学人员仍以调剂为主，整体素质不高，接受传统药学教育的现有医院药学人员临床用药知识缺乏和参与药物治疗活动能力不足是非常明显的。随人民生活水平日渐提高，患者的健康保健意识增加，需要药师担当合理用药的卫士。目前，医院药学的重要任务之一是重视对现有医院药学人员的继续教育和培养，在临床药学实践过程中不断提高自身素质，逐步为患者提供高质量药学服务，实现药师的价值。

[1]吴永佩，颜 青.医院药学与药学人才定位的探讨[J].中国药房，2008，19（22）:1687.

[2]孙 伟，孟德宝，王 志.我院开展药学咨询工作的回顾与分析[J].中国药学杂志，2006，41（19）:1514.

[3]阎金松，郭 萍.沙利度胺治疗多发性骨髓瘤及其不良反应的观察[J].药物不良反应杂志，2003，5（2）:81.

[4]梅红兵，王 风，常江平，等.吡柔比星术后即刻膀胱灌注联合常规灌注预防表浅性膀胱癌术后复发的对照研究[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（7）:537.

[5]云 芳，杨春梅.甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液致98例静脉炎的临床调查与分析[J].医学信息，2009，22（6）:9.

[6]陈新悦，张金梅.苦碟子临床应用中的不良反应[J].中国药业，2008，17（24）:62.

[8]蒋学华，李喜西，曾仁杰，等.临床药学学科与学科的可持续发展[J].中国药房，2008，19（13）:965.